第十三節(jié)嘔血和黑便

嘔

血

一、概述定義：上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出但應(yīng)排除鼻腔、口腔咽喉部出血吞咽后再吐出的情況。

二、病因（一）消化系統(tǒng)疾病1．食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂、

大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并危及生命。

二、病因（一）消化系統(tǒng)疾病2.胃及十二指腸疾病：最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、3.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血二、病因(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病

肝膽胰腺(三)全身性疾病1．血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血二、病因(三)全身性疾病2．感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥等。3．結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎4．其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。二、病因

最常見(jiàn)原因：消化性潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與便血：上消化道出血部分血液經(jīng)腸道排出大便為黑色。2.失血性休克：大量出血引起，嘔血量大。3.發(fā)熱：出血量大的病人24小時(shí)內(nèi)出血，體溫不超過(guò)38.5℃。三、臨床表現(xiàn)4.血象：早期無(wú)變化，后期血色素和紅細(xì)胞減少。5.氮質(zhì)血癥：血紅蛋白在腸內(nèi)分解后分解物被腸道吸收所致，血中尿素氮升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰。四、伴隨癥狀1.嘔血伴上腹痛：嘔血伴慢性反復(fù)發(fā)作、周期性、節(jié)律性上腹痛應(yīng)考慮；嘔血伴慢性無(wú)規(guī)律、周期性的腹痛，并有消瘦、貧血者的中老年人應(yīng)考慮。

四、伴隨癥狀2.嘔血伴肝、脾大：嘔血伴肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者嘔血伴脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示四、伴隨癥狀3.嘔血伴皮膚黏膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。4.嘔血伴黃疸：有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛的考慮膽系疾病。

5.嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺癌。四、伴隨癥狀

6.休克，嚴(yán)重疾病后嘔血：7.有非甾體類藥物服用史，飲酒，激素：五、問(wèn)診要點(diǎn)

1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2．嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。3．嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度4．嘔血量可作為估計(jì)出血量的參考五、問(wèn)診要點(diǎn)

5．患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑噱、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6．既往史7.嘔血方式8.排除情況便血

一、病因

病因：引起嘔血的原因均可引起便血，除此而外還包括了下消化道的出血。1.直腸與肛管疾?。褐蹦c癌、痔瘡、肛裂、直腸息肉、直腸炎。2.結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、阿米巴痢。3.小腸疾?。撼鲅詨乃佬湍c炎、腸結(jié)核、傷寒、小腸腫瘤。二、臨床表現(xiàn)

1.出血：位置越上顏色越黑；位置越靠下顏色越紅；存留時(shí)間越長(zhǎng)顏色越黑，存留時(shí)間越短顏色越紅；出血量越小顏色越黑，出血量越大顏色越紅；出血與糞便不混合，在表面或滴出，為直腸疾患；二、臨床表現(xiàn)

2.糞便顏色、性狀、氣味：急性菌?。吼ひ簼庋?；阿米巴痢：暗紅色果醬樣濃血便；急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣便并有腥臭味。

3.潛血：出血量很小，肉眼不能看到，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；二、臨床表現(xiàn)4.應(yīng)排除的情況（1）食用動(dòng)物的血、肝。（2）口腔、鼻腔、咽喉部、支氣管、肺等部位出被咽下。（3）口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便潛血試驗(yàn)陰性。三、伴隨癥狀1.便血伴腹痛：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛，呈周期性和節(jié)律性，出血后疼痛減輕系消化潰瘍；上腹絞痛黃疸伴血便者應(yīng)考慮膽囊或膽管出血。

三、伴隨癥狀2.便血伴里急后重：肛門墜張感，排便頻繁，但每次排血便量較少，而且排便后感到不輕松，似排便未凈，提示肛門、直腸病變，如痔瘡、直腸癌、菌痢、直腸炎。三、伴隨癥狀3.便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、腸套迭、克羅恩病。三、伴隨癥狀

4.便血伴發(fā)熱：常見(jiàn)傳染病（流行性出血熱、勾端螺旋體?。瑦盒阅[瘤、急性出血性壞死性腸炎。5.便血伴皮膚黏膜出血：血液病、急性感染性疾病。

克羅恩?。阂环N非特異性慢性透壁性炎癥,最常累及回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸,約35%累及回腸(回腸炎)；約45%累及回腸和結(jié)腸(回腸結(jié)腸炎),主要侵犯右半結(jié)腸；約20%只累及結(jié)腸(肉芽腫性結(jié)腸炎).偶爾可見(jiàn)全部小腸受累(空腸回腸炎),罕見(jiàn)有胃,十二指腸或食管受累.1/4~1/3也可累及肛周區(qū)域.

克羅恩病的根本原因未明.有證據(jù)表明遺傳性素質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外環(huán)境,飲食,感染因素產(chǎn)生不能調(diào)節(jié)的腸道免疫反應(yīng).然而,激發(fā)的抗原還未被證實(shí).吸煙似乎與克羅恩病的發(fā)展或惡化有關(guān).

最常見(jiàn)的征象為伴有腹痛的慢性腹瀉,發(fā)熱,食欲不振,體重減輕,右下腹