水、電解質(zhì)代謝紊亂

WaterandElectrolyteImbalance基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室

劉堅(jiān)jianliuhbmu@163.com

2015.9生理學(xué)基礎(chǔ)體液容量與分布Volume&distribution水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism體液的電解質(zhì)組成Compositionofelectrolytes（Waterandelectrolytesbalance）一、水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)紊亂1、體液容量及其分布（Totalfluidvolumeanddistribution）Table1Approximatevolumeofbodyfluidcompartments（/體重）

成人（男）成人（女）新生兒老年人TBW6050-558052

*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECF水、電解質(zhì)紊亂Interstitialfluid

15144020Plasma

5455ICF40353527ECF201845252、體液的電解質(zhì)組成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）Table2Electrolytecompositionofbodyfluids

Compartmentalconcentration(mEq/L)

Plasma

InterstitialfluidIntracellularfluidPositiveion

Na+

14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+

3340Total155153200Negativeion

Cl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125Organicacid66—Protein(Pr)16140

Total

155153200水、電解質(zhì)紊亂滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱為滲透壓。水、電解質(zhì)紊亂【滲透壓】（Osmotic

pressure）Osmosisisthenetdiffusionofwateracrossaselectivelypermeablemembranefromaregionofhighwaterconcentrationtoonethathasalowerwaterconcentration.

AB

概念:指溶液具有的吸引水分子透過(guò)半透膜的力量。影響因素：滲透壓的大小與溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少呈正變，而與溶質(zhì)的種類和顆粒的大小無(wú)關(guān)。

血漿滲透壓（280～310mmol/L

）水、電解質(zhì)紊亂【滲透壓】（Osmotic

pressure）IsotonicHypertonicHypotonic水、電解質(zhì)紊亂細(xì)胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與組織間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)3、水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balanceofwaterandelectrolytemetabolism水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂?血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+?體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)(Regulationofbodyfluidandelectrolytebalance)水、電解質(zhì)紊亂【水的攝入與排除】成年人每天攝入水量：2500ml；每天排出水量：2500ml。包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）Serumosmolality↑(>280mmol/L)

Osmoreceptor（+）

Bloodvolume↓Baroreceptor（+）

Stress,Pang,Nausea,ATII↑ADHoutput↑Reabsorptionofwaterfromrenaldistaltubularfluid↑血清鈉濃度↑口渴中樞（+）Thirst有效循環(huán)血量↓、ATII↑Waterintake↑ECF↑▲渴感(Thirst)

水、電解質(zhì)紊亂■血漿滲透壓調(diào)節(jié)（Regulationofplasmaosmolality）【ADH作用下遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收】

ADH+V2受體（遠(yuǎn)曲小管、集合管管腔膜）膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性↑ATPcAMP↑細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP2）數(shù)量↑上皮細(xì)胞對(duì)水通透↑遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收↑水、電解質(zhì)紊亂腎臟中分布AQP(aquaporins)種類：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4?！姆库c尿肽（AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、對(duì)抗AT的縮血管作用、

心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制Ald分泌、拮抗Ald的滯鈉作用水、電解質(zhì)紊亂■血容量的維持調(diào)節(jié)（RegulationofBloodvolume）▲腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）體液平衡的調(diào)節(jié)ANP水、電解質(zhì)紊亂

■食物提供：Na+2～4g/24h，腎排出量：100～140mmol(3g)/24h■腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”?機(jī)體的鈉平衡調(diào)節(jié)（RegulationofsodiumBalance）

■Contentofsodium

：40～50mmol/kg水、電解質(zhì)紊亂ECF50%ICF10%Bone40%SerumNa+concentration:135~145mmol/L■Distributionofbodysodium

：水、電解質(zhì)紊亂二、水、鈉代謝紊亂的分類

體液容量水過(guò)少（Hypovolemia）水過(guò)多（Hypervolemia）

滲透壓低滲性（Hypotonic）高滲性（Hypertonic）水、鈉紊亂分類實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH7.29、血清Na+123mmol/L、血清Clˉ98mmol/L、血清K+3.5mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L；SB16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常

Casestudy患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)腹痛，每天10余次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和輸入1000mL5%葡萄糖，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。查體：口層發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷，脈搏無(wú)力，血壓85/60mmHg，尿量400mL/日問(wèn)：（1）患者為什么會(huì)出現(xiàn)上述癥狀與體癥？（2）其發(fā)生機(jī)制是什么？水、電解質(zhì)紊亂低滲性脫水

?低滲性脫水(Hypotonicdehydration)三、體液容量不足（Hypovolemicbodyfluids)Hypotonicdehydrationissometimescalledhypovolemichyponatremia.Thereismorelossinsodiumcompositionthaninwater.ItishyponatremiawithlowervolumeofECF,decreasedserumsodiumconcentration(<130mmol/L)andplasmaosmoticpressure(＜280mmol/L).

■體液丟失（Waterandsodiumloss

）▲消化液大量丟失（WaterandsodiumlossthroughGItract）

▲大量出汗、燒傷

（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚（Collectionofthefluidinperitonealcavity）

1.病因和發(fā)生機(jī)制（Causesandmechanism）等滲性或低滲性體液丟失只補(bǔ)充水分腎性失鈉低滲性脫水

血容量減少后腎臟重吸收水增多（ADH↑）腎外性原因丟失等滲或低滲性體液腎性原因經(jīng)腎失鈉或同時(shí)失水過(guò)多治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉低滲性脫水低滲性脫水■腎性失鈉（Renalfactors）

▲限制鈉鹽攝入或長(zhǎng)期大量用利尿藥▲慢性腎疾病▲腎小管酸中毒▲Addison病

腎臟重吸收Na+減少NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對(duì)機(jī)體影響（Effectsonbody）■體液變動(dòng)（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓↓↓低滲性脫水■尿液改變

患者早期尿量不減少；晚期少尿尿鈉<10mmol/L或無(wú)（非經(jīng)腎失鈉）■休克傾向(Symptomofcirculatoryfailure)

水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液↓↓

血容量↓↓血壓↓↓休克低滲性脫水■其他的臨床表現(xiàn)（Othermanifestation）

▲渴：早期可以沒(méi)有口渴；中、后期會(huì)有口渴

▲CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等■缺水體癥明顯（Dehydratesymptom）

皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門凹陷失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

對(duì)機(jī)體的影響無(wú)渴感低滲性脫水影響（effects）低滲性脫水的主要脫水部位ECF對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭低滲性脫水防治的病理生理基礎(chǔ)

（pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment）輕、中度補(bǔ)生理鹽水（機(jī)體排水量大于排Na+量）重度補(bǔ)少量高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）低滲性脫水實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH7.29、血清Na+123mmol/L、血清Clˉ98mmol/L、血清K+3.5mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L；SB16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常

Casestudy患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)腹痛，每天十多次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和輸入1000mL5%葡萄糖，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)查體：口層發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷，脈搏無(wú)力，血壓85/60mmHg，尿量400mL/日問(wèn)：（1）患者為什么會(huì)出現(xiàn)上述癥狀與體癥？（2）其發(fā)生機(jī)制是什么？低滲性脫水

1．Causesandmechanism

■水的丟失超過(guò)鈉的丟失▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液

▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿

?高滲性脫水（Hypertonicdehydration）

高滲性脫水Hypertonicdehydration，alsocalledhpovolemichyernatremia.Thereismorelossinwaterthaninsodiumcomposition,causingserumsodiumconcentrationandplasmaosmoticpressurehigherthan150mmol/Land310mmol/L,respectively.2．機(jī)體的影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）▲血容量↓ATII↑口渴中樞（+）▲高滲性脫水唾液分泌↓口腔咽喉部干燥口渴高滲性脫水

水源斷絕、不能或不會(huì)飲水單純失水喪失低滲液渴感喪失

■水?dāng)z入不足高滲性脫水■CNS癥狀（CNSsymptom)嚴(yán)重高滲性脫水腦細(xì)胞脫水和腦壓↓出現(xiàn)CNS癥狀■脫水熱（Dehydrantfever）

細(xì)胞內(nèi)液↓汗腺分泌↓散熱↓、體溫↑

NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid■WaterwillshiftfromICFtoECFECF滲透壓有所回降■尿少而比重高（尿崩癥病人除外）高滲性脫水影響（effects）失水＞失Na+→口渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺(jué)，躁動(dòng)血[Na+]↑

血漿滲透壓↑

↓

ADH↑