第11頁(yè)共11頁(yè)工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?甲方：?法定代表人?：地址：?電話：?統(tǒng)一社會(huì)信?用代碼：?資質(zhì)證書號(hào)?碼：乙方?：法定代?表人：地?址：電話?：統(tǒng)一社?會(huì)信用代碼?：資質(zhì)證?書號(hào)碼：?為保障參加?工傷保險(xiǎn)的?工傷職工（?以下稱工傷?職工）得到?及時(shí)的醫(yī)療?救治和康復(fù)?治療，有效?利用工傷保?險(xiǎn)基金，明?確甲乙雙方?的權(quán)利和義?務(wù)，根據(jù)《?工傷保險(xiǎn)條?例》和《關(guān)?于加強(qiáng)工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)協(xié)議管理?工作的通知?》（勞社部?發(fā)[200?7]7號(hào)）?，甲方確定?乙方為工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)?雙方協(xié)商一?致，特簽訂?本協(xié)議。?第一章總?則第一條?甲乙雙方應(yīng)?嚴(yán)格遵守國(guó)?家有關(guān)法律?、法規(guī)，認(rèn)?真貫徹執(zhí)行?省（自治區(qū)?、直轄市）?和統(tǒng)籌地區(qū)?人民政府關(guān)?于工傷保險(xiǎn)?的各項(xiàng)具體?規(guī)定。第?二條甲乙雙?方有權(quán)就工?傷保險(xiǎn)管理?和工傷醫(yī)療?事項(xiàng)向?qū)Ψ?提出合理化?建議；有權(quán)?檢舉和投訴?對(duì)方工作人?員的違規(guī)行?為。第三?條甲方應(yīng)及?時(shí)向乙方通?報(bào)工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)的?有關(guān)規(guī)定，?并在當(dāng)?shù)赜?關(guān)媒體公布?乙方為工傷?保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)?療服務(wù)機(jī)構(gòu)?。第四條?乙方應(yīng)有一?名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)工作，并?要明確專門?機(jī)構(gòu)配備專?（兼）職管?理人員。乙?方應(yīng)結(jié)合本?機(jī)構(gòu)實(shí)際制?定具體措施?，并及時(shí)向?本機(jī)構(gòu)人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險(xiǎn)相關(guān)政策?。第五條?甲方應(yīng)及時(shí)?向乙方提供?參保職工姓?名、性別、?所在單位等?基本情況，?按規(guī)定向乙?方撥付應(yīng)由?甲方支付的?醫(yī)療費(fèi)用。?第六條乙?方應(yīng)利用計(jì)?算機(jī)手段管?理，并根據(jù)?自己有信息?按規(guī)定做好?工傷職工醫(yī)?療服務(wù)、工?傷舊傷復(fù)發(fā)?診斷以及提?出輔助器具?配置建議等?工作，及時(shí)?向甲方據(jù)實(shí)?提供工傷職?工的就醫(yī)信?息。第二?章就醫(yī)管?理第七條?工傷保險(xiǎn)參?保職工因事?故傷害或職?業(yè)病到乙方?就醫(yī)，未持?工傷證件或?尚未進(jìn)行工?傷認(rèn)定的，?乙方應(yīng)視同?工傷職工為?其提供及時(shí)?有效的醫(yī)療?服務(wù)，所需?費(fèi)用原則上?向用人單位?收取。第?八條工傷職?工辦理門診?掛號(hào)或住院?登記手續(xù)時(shí)?，乙方應(yīng)認(rèn)?真審查其工?傷證件，發(fā)?現(xiàn)就診者與?所持證件身?份不符時(shí)應(yīng)?拒絕記賬，?暫扣有關(guān)證?件，并及時(shí)?通知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實(shí)行醫(yī)療服?務(wù)費(fèi)用明細(xì)?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號(hào)碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時(shí)間?、出院時(shí)間?、科別、床?號(hào)等信息。?第十條工?傷職工就醫(yī)?，乙方應(yīng)按?照工傷保險(xiǎn)?藥品目錄、?診療項(xiàng)目目?錄、住院服?務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有?關(guān)規(guī)定管理?，并使用甲?乙雙方共同?認(rèn)定的工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療專?用雙聯(lián)處方?。門（急）?診處方、住?院病歷保存?年限按照衛(wèi)?生部印發(fā)的?《處方管理?辦法》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)定?》執(zhí)行。?第十一條乙?方應(yīng)嚴(yán)格掌?握出入院標(biāo)?準(zhǔn)，及時(shí)為?符合出院條?件的工傷職?工辦理出院?手續(xù)。工傷?職工拒絕出?院的，乙方?應(yīng)自通知其?出院之日起?，停止工傷?醫(yī)療記賬，?并及時(shí)將有?關(guān)情況通知?甲方。第?十二條乙方?限于技術(shù)和?設(shè)備條件不?能診治的工?傷職工，需?轉(zhuǎn)往其他醫(yī)?療機(jī)構(gòu)診療?的，應(yīng)按有?關(guān)規(guī)定向甲?方提出轉(zhuǎn)診?建議，并填?寫好申請(qǐng)單?，聽取用人?單位意見，?經(jīng)甲方同意?后可辦理轉(zhuǎn)?診手續(xù)。?第十三條工?傷職工認(rèn)為?是舊傷復(fù)發(fā)?到乙方就醫(yī)?，乙方應(yīng)查?驗(yàn)其工傷證?件，做出是?否工傷舊傷?復(fù)發(fā)的醫(yī)療?診斷，并簽?署意見，報(bào)?甲方審定后?，列入工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)管理范圍?。第十四?條工傷職工?需要進(jìn)行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?（康復(fù)）機(jī)?構(gòu)提出建議?，填寫《工?傷職工康復(fù)?申請(qǐng)表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機(jī)?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進(jìn)?行康復(fù)。?第十五條工?傷職工在其?他醫(yī)療機(jī)構(gòu)?所做的檢查?結(jié)果，乙方?應(yīng)充分利用?，避免不必?要的重復(fù)檢?查。第十?六條乙方配?合甲方定期?或不定期對(duì)?工傷職工門?診及住院有?關(guān)情況進(jìn)行?抽查。第?三章費(fèi)用?結(jié)算與給付?第十七條?甲乙雙方按?照共同商定?的方式、標(biāo)?準(zhǔn)、范圍、?期限和程序?等進(jìn)行結(jié)算?。第十八?條乙方向甲?方提供工傷?職工醫(yī)療費(fèi)?用匯總和費(fèi)?用明細(xì)清單?。第十九?條甲方按規(guī)?定進(jìn)行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項(xiàng)目、金?額及時(shí)支付?。第二十?條工傷職工?在乙方診療?期間發(fā)生以?下情況之一?的醫(yī)療費(fèi)用?甲方不予支?付：（一?）未經(jīng)甲方?同意，乙方?擅自使用超?出工傷保險(xiǎn)?藥品目錄、?診療項(xiàng)目目?錄、住院服?務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定?的醫(yī)療費(fèi)用?（搶救除外?）。（二?）工傷職工?診療非工傷?引發(fā)疾病的?醫(yī)療費(fèi)用。?（三）在?乙方就診因?醫(yī)療事故所?產(chǎn)生的醫(yī)療?費(fèi)用。（?四）不符合?物價(jià)政策規(guī)?定的費(fèi)用。?（五）不?符合工傷保?險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)?、政策及本?協(xié)議所規(guī)定?的其他醫(yī)療?費(fèi)用。工?傷職工治療?非工傷引發(fā)?的疾病，按?照基本醫(yī)療?保險(xiǎn)辦法處?理；在乙方?就府發(fā)生醫(yī)?療事故，按?照《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》執(zhí)行。?第四章附?則第二十?一條甲方不?按規(guī)定及時(shí)?足額結(jié)算費(fèi)?用的，乙方?可以解除服?務(wù)協(xié)議。?第二十二條?乙方不按服?務(wù)協(xié)議提供?服務(wù)的，甲?方可以解除?服務(wù)協(xié)議。?第二十三?條本協(xié)議執(zhí)?行期間，國(guó)?家法律、法?規(guī)和有關(guān)政?策規(guī)定有調(diào)?整的，乙方?的服務(wù)條件?、服務(wù)內(nèi)容?、法定代表?人等發(fā)生變?化的，甲乙?雙方協(xié)商可?修改本協(xié)議?，無(wú)法達(dá)成?協(xié)議的，雙?方可終止協(xié)?議。甲乙雙?方無(wú)論以何?種理由終止?協(xié)議，必須?提前日通?知對(duì)方。?第二十四條?協(xié)議期滿前?個(gè)月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本協(xié)?議未盡事宜?，甲乙雙方?可以換文形?式進(jìn)行補(bǔ)充?，效力與本?協(xié)議相同。?第二十六?條本協(xié)議一?式兩份，甲?乙雙方各執(zhí)?一份，具有?同等效力。?第二十七?條本協(xié)議有?效期自_?___年?____月?____?日起至_?___年?____月?____?日止。第?二十八條爭(zhēng)?議的解決?1、本協(xié)議?的制定、解?釋及其在執(zhí)?行過(guò)程中出?現(xiàn)的、或與?本協(xié)議有關(guān)?的糾紛之解?決，受中華?人民共和國(guó)?現(xiàn)行有效的?法律的約束?。2、本?合同在履行?過(guò)程中發(fā)生?的爭(zhēng)議，由?雙方當(dāng)事人?協(xié)商解決，?也可由有關(guān)?部門調(diào)解；?協(xié)商或調(diào)解?不成的，按?下列第種?方式解決（?只能選擇一?種）：（?1）提交?仲裁委員會(huì)?仲裁；（?2）依法向?人民法院?起訴。工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議（?二）甲方?：法定代?表人：地?址：電話?：統(tǒng)一社?會(huì)信用代碼?：資質(zhì)證?書號(hào)碼：?乙方：法?定代表人：?地址：?電話：統(tǒng)?一社會(huì)信用?代碼：資?質(zhì)證書號(hào)碼?：為保障?參加工傷保?險(xiǎn)的工傷職?工(以下稱?工傷職工)?得到及時(shí)的?醫(yī)療救治和?康復(fù)治療，?有效利用工?傷保險(xiǎn)基金?，明確甲乙?雙方的權(quán)利?和義務(wù)，根?據(jù)《工傷保?險(xiǎn)條例》和?《關(guān)于加強(qiáng)?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?管理工作的?通知》(勞?社部發(fā)[2?007]7?號(hào))，甲方?確定乙方為?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)機(jī)構(gòu)?。經(jīng)雙方協(xié)?商一致，特?簽訂本協(xié)議?。第一章?總則第?一條甲乙?雙方應(yīng)嚴(yán)格?遵守國(guó)家有?關(guān)法律、法?規(guī)，認(rèn)真貫?徹執(zhí)行省(?自治區(qū)、直?轄市)和統(tǒng)?籌地區(qū)人民?政府關(guān)于工?傷保險(xiǎn)的各?項(xiàng)具體規(guī)定?。第二條?甲乙雙方?有權(quán)就工傷?保險(xiǎn)管理和?工傷醫(yī)療事?項(xiàng)向?qū)Ψ教?出合理化建?議;有權(quán)檢?舉和投訴對(duì)?方工作人員?的違規(guī)行為?。第三條?甲方應(yīng)及?時(shí)向乙方通?報(bào)工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)的?有關(guān)規(guī)定，?并在當(dāng)?shù)赜?關(guān)媒體公布?乙方為工傷?保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)?療服務(wù)機(jī)構(gòu)?。第四條?乙方應(yīng)有?一名機(jī)構(gòu)負(fù)?責(zé)人負(fù)責(zé)工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)工作，?并要明確專?門機(jī)構(gòu)配備?專(兼)職?管理人員。?乙方應(yīng)結(jié)合?本機(jī)構(gòu)實(shí)際?制定具體措?施，并及時(shí)?向本機(jī)構(gòu)人?員和工傷職?工宣傳工傷?保險(xiǎn)相關(guān)政?策。第五?條甲方應(yīng)?及時(shí)向乙方?提供參保職?工姓名、性?別、所在單?位等基本情?況，按規(guī)定?向乙方撥付?應(yīng)由甲方支?付的醫(yī)療費(fèi)?用。第六?條乙方應(yīng)?利用計(jì)算機(jī)?手段管理，?并根據(jù)自己?有信息按規(guī)?定做好工傷?職工醫(yī)療服?務(wù)、工傷舊?傷復(fù)發(fā)診斷?以及提出輔?助器具配置?建議等工作?，及時(shí)向甲?方據(jù)實(shí)提供?工傷職工的?就醫(yī)信息。?第二章?就醫(yī)管理?第七條工?傷保險(xiǎn)參保?職工因事故?傷害或職業(yè)?病到乙方就?醫(yī)，未持工?傷證件或尚?未進(jìn)行工傷?認(rèn)定的，乙?方應(yīng)視同工?傷職工為其?提供及時(shí)有?效的醫(yī)療服?務(wù)，所需費(fèi)?用原則上向?用人單位收?取。第八?條工傷職?工辦理門診?掛號(hào)或住院?登記手續(xù)時(shí)?，乙方應(yīng)認(rèn)?真審查其工?傷證件，發(fā)?現(xiàn)就診者與?所持證件身?份不符時(shí)應(yīng)?拒絕記賬，?暫扣有關(guān)證?件，并及時(shí)?通知甲方。?第九條?工傷職工就?醫(yī)實(shí)行醫(yī)療?服務(wù)費(fèi)用明?細(xì)制度，乙?方應(yīng)建立工?傷職工電子?文檔，內(nèi)容?包括工傷職?工姓名、身?份證號(hào)碼、?單位、傷病?情、診療與?支出情況等?信息。住院?診療者還應(yīng)?包括入院時(shí)?間、出院時(shí)?間、科別、?床號(hào)等信息?。第十條?工傷職工?就醫(yī)，乙方?應(yīng)按照工傷?保險(xiǎn)藥品目?錄、診療項(xiàng)?目目錄、住?院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)規(guī)定?管理，并使?用甲乙雙方?共同認(rèn)定的?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療專用雙聯(lián)?處方。門(?急)診處方?、住院病歷?保存年限按?照衛(wèi)生部印?發(fā)的《處方?管理辦法》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》執(zhí)行?。第十一?條乙方應(yīng)?嚴(yán)格掌握出?入院標(biāo)準(zhǔn)，?及時(shí)為符合?出院條件的?工傷職工辦?理出院手續(xù)?。工傷職工?拒絕出院的?，乙方應(yīng)自?通知其出院?之日起，停?止工傷醫(yī)療?記賬，并及?時(shí)將有關(guān)情?況通知甲方?。第十二?條乙方限?于技術(shù)和設(shè)?備條件不能?診治的工傷?職工，需轉(zhuǎn)?往其他醫(yī)療?機(jī)構(gòu)診療的?，應(yīng)按有關(guān)?規(guī)定向甲方?提出轉(zhuǎn)診建?議，并填寫?好申請(qǐng)單，?聽取用人單?位意見，經(jīng)?甲方同意后?可辦理轉(zhuǎn)診?手續(xù)。第?十三條工?傷職工認(rèn)為?是舊傷復(fù)發(fā)?到乙方就醫(yī)?，乙方應(yīng)查?驗(yàn)其工傷證?件，做出是?否工傷舊傷?復(fù)發(fā)的醫(yī)療?診斷，并簽?署意見，報(bào)?甲方審定后?，列入工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)管理范圍?。第十四?條工傷職?工需要進(jìn)行?工傷康復(fù)的?，由協(xié)議醫(yī)?療(康復(fù))?機(jī)構(gòu)提出建?議，填寫《?工傷職工康?復(fù)申請(qǐng)表》?，經(jīng)甲方核?準(zhǔn)后到指定?的協(xié)議康復(fù)?機(jī)構(gòu)或乙方?的康復(fù)科室?進(jìn)行康復(fù)。?第十五條?工傷職工?在其他醫(yī)療?機(jī)構(gòu)所做的?檢查結(jié)果，?乙方應(yīng)充分?利用，避免?不必要的重?復(fù)檢查。?第十六條?乙方配合甲?方定期或不?定期對(duì)工傷?職工門診及?住院有關(guān)情?況進(jìn)行抽查?。第三章?費(fèi)用結(jié)算?與給付第?十七條甲?乙雙方按照?共同商定的?方式、標(biāo)準(zhǔn)?、范圍、期?限和程序等?進(jìn)行結(jié)算。?第十八條?乙方向甲?方提供工傷?職工醫(yī)療費(fèi)?用匯總和費(fèi)?用明細(xì)清單?。第十九?條甲方按?規(guī)定進(jìn)行審?核，將審核?結(jié)果通知乙?方，并按核?定的項(xiàng)目、?金額及時(shí)支?付。第二?十條工傷?職工在乙方?診療期間發(fā)?生以下情況?之一的醫(yī)療?費(fèi)用甲方不?予支付：?(一)未經(jīng)?甲方同意，?乙方擅自使?用超出工傷?保險(xiǎn)藥品目?錄、診療項(xiàng)?目目錄、住?院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定的醫(yī)療?費(fèi)用(搶救?除外)。?(二)工傷?職工診療非?工傷引發(fā)疾?病的醫(yī)療費(fèi)?用。(三?)在乙方就?診因醫(yī)療事?故所產(chǎn)生的?醫(yī)療費(fèi)用。?(四)不?符合物價(jià)政?策規(guī)定的費(fèi)?用。(五?)不符合工?傷保險(xiǎn)相關(guān)?法規(guī)、政策?及本協(xié)議所?規(guī)定的其他?醫(yī)療費(fèi)用。?工傷職工?治療非工傷?引發(fā)的疾病?，按照基本?醫(yī)療保險(xiǎn)辦?法處理;在?乙方就府發(fā)?生醫(yī)療事故?，按照《醫(yī)?療事故處理?條例》執(zhí)行?。第四章?附則第?二十一條?甲方不按規(guī)?定及時(shí)足額?結(jié)算費(fèi)用的?，乙方可以?解除服務(wù)協(xié)?議。第二?十二條乙?方不按服務(wù)?協(xié)議提供服?務(wù)的，甲方?可以解除服?務(wù)協(xié)議。?第二十三條?本協(xié)議執(zhí)?行期間，國(guó)?家法律、法?規(guī)和有關(guān)政?策規(guī)定有調(diào)?整的，乙方?的服務(wù)條件?、服務(wù)內(nèi)容?、法定代表?人等發(fā)生變?化的，甲乙?雙方協(xié)商可?修改本協(xié)議?，無(wú)法達(dá)成?協(xié)議的，雙?方可終止協(xié)?議。甲乙雙?方無(wú)論以何?種理由終止?協(xié)議，必須?提前日通?知對(duì)方。?第二十四條?協(xié)議期滿?前個(gè)月內(nèi)?，甲乙雙方?可以續(xù)簽本?協(xié)議。第?二十五條?本協(xié)議未盡?事宜，甲乙?雙方可以換?文形式進(jìn)行?補(bǔ)充，效力?與本協(xié)議相?同。第二?十六條本?協(xié)議一式兩?份，甲乙雙?方各執(zhí)一份?，具有同等?效力。第?二十七條?本協(xié)議有效?期自__?__年_?___月?____日?起至__?__年_?___月?____日?止。第二?十八條爭(zhēng)?議的解決?1