充血性心力衰竭

依據(jù)癥狀的有無及治療反應(yīng)，可將心力衰竭分為三個(gè)階段無癥狀性心力衰竭（silentheartfailure）:系指左室已有功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF<50%），而臨床無“充血”癥狀。充血性心力衰竭：系指臨床已出現(xiàn)典型的癥狀和體征，即通常所指的心力衰竭。難治性心力衰竭（refractoryheartfailure）：系指心力衰竭的終末期，對(duì)一般常規(guī)治療無效。二、病因

（一）前負(fù)荷過重。

（二）后負(fù)荷過重。

（三）心肌收縮力的減弱。

（四）心室收縮不協(xié)調(diào)。

（五）心室順應(yīng)性減低三、誘發(fā)因素（一）感染:病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因。（二）過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。（三）心律失常。（四）妊娠分娩。（五）輸液（或輸血過快或過量）。（六）嚴(yán)重貧血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血← PWP >18mmHg體循環(huán)←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循環(huán)阻力↑

終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)Colucciws1998神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵焦點(diǎn)問題六、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過1.4kPa(14cmH2O)或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH2O)以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國1425例正常成年人測(cè)定正常范圍0.3～1.4kPa(3～14cmH2O)，平均0.99kPa(9.9cmH2O)〕。

2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。

3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細(xì)胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。七、其它檢查X線檢查左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大，上葉肺野內(nèi)血管紋理增粗，下葉肺野內(nèi)血管紋理細(xì)，有肺靜脈內(nèi)血液重新分布的表現(xiàn)，肺門陰影增大，肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的kerley氏b線。急性肺水腫，肺門充血顯著，呈蝶性云霧狀陰影。右心衰竭時(shí)可見上腔靜脈擴(kuò)張。心電圖檢查可出現(xiàn)左心室、右心室或左右肥厚的心電圖圖形。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)除二尖瓣狹窄外，肺毛細(xì)血管鍥嵌壓（PCWP）的測(cè)定能間接反應(yīng)左房壓或左室充盈壓，肺毛細(xì)血管鍥嵌壓的平均壓，正常值為0.8-1.6Kpa（6-12mmhg），高于2Kpa（15mmhg）者常提示左心衰竭，高于4.8Kpa（36mmhg）者，提示有即將發(fā)生急性肺水腫的可能。中心靜脈壓的正常值為0.588-1.176（6-12cmh2O），右心衰竭時(shí)，。中心靜脈壓可升高。八、心功能的分級(jí)及心衰的分度

美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)適用于慢性心力衰竭患者，依據(jù)病人的表現(xiàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，后三級(jí)即相當(dāng)與心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動(dòng)力學(xué)措施新：長期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。BristowMR,Circulation,2000標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用利尿劑有液體滁留的全部心衰患者ACE抑制劑全部心衰患者，除非有禁忌癥

受體阻滯劑無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者除非有禁忌癥

地高辛為緩解癥狀時(shí)加用

ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。

病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥

無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心衰患者EF值下降的NYHAI級(jí)心衰患者近期心肌梗死的患者受體阻滯劑所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑其他藥物：(適用于某些病人)醛固酮拮抗劑AII受體拮抗劑研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。醛固酮受體拮抗劑未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物：

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥

營養(yǎng)藥、激素治療cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5天推薦劑量：多巴酚丁胺：2~5mg?kg-1?min-1；應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：

大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)抗心律失常藥非類固醇抗炎藥鈣拮抗劑在心衰治療中的作用由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對(duì)生存率無不利影響對(duì)慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化氧氣療法長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)心衰患者不利應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)后的影響尚不肯定有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運(yùn)動(dòng)所有瓣膜疾病的心衰患者均應(yīng)對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。國際上較一致的意見是：

所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHAII級(jí)及以上)，以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必需進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提高長期存活率。

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，如ACE抑制劑，b受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，治療慢性收縮性心力衰竭的長期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者入選在內(nèi)，因此，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級(jí))b-阻滯劑(主要為NYHAII、III級(jí))(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級(jí))(用以控制癥狀)

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

新的“常規(guī)治療”：

ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、

有時(shí)加用地高辛新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，加用阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛”

護(hù)理要點(diǎn)合理安排作息。對(duì)心功能Ⅲ級(jí)的病人，一天大部分時(shí)間應(yīng)臥床休息，并以半臥位為宜。在病情得到控制后，事稍事下床活動(dòng)和自理生活，適當(dāng)進(jìn)行戶外散步，減少由于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ級(jí)的病人，必須絕對(duì)臥床，避免任何體力活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。氣急明顯者，可給予吸入袋裝氧氣。重度心力衰竭、明顯浮腫或年老體弱的病人，容易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、肢體萎縮、肺炎和褥瘡等。原則上不能移動(dòng)病人，必要時(shí)只能輕輕地調(diào)換床單及衣服。痰不易咯出時(shí)，可適當(dāng)用側(cè)體引流。心力衰竭病人要限制鹽的攝入，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟負(fù)擔(dān)加重。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。注意少量多餐，因進(jìn)食過飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。冠狀動(dòng)脈心臟病、高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂及低膽固醇飲食。嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物。控制水份。要經(jīng)常注意心律和心率的變化。對(duì)正常竇性心律病人，用測(cè)脈率即可；如有心房顫動(dòng)的病人，可通過聽診器來測(cè)量心率。發(fā)覺病情有異常變化，應(yīng)立即送醫(yī)院治