失血性休克復(fù)蘇治療進(jìn)展

及評(píng)價(jià)背景失血性休克復(fù)蘇問(wèn)題始終是急救醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷外科學(xué)不懈研究的問(wèn)題。近十余年來(lái)，對(duì)失血性休克早期復(fù)蘇問(wèn)題有一系列重要的新認(rèn)識(shí)和討論，值得ICU醫(yī)生給予密切關(guān)注和重視。失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧時(shí)期關(guān)注重點(diǎn)復(fù)蘇方法預(yù)后Ⅰ戰(zhàn)時(shí)期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時(shí)期血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑韓戰(zhàn)時(shí)期腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭(zhēng)血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充晶體、庫(kù)存血早期存活↑腎衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭、PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點(diǎn)腎衰↓代謝支持MOF→死亡1980s至今器官衰竭迅速?gòu)?fù)蘇、損傷控制ARDS/MOF↑代謝支持ARDS/MOF死亡↓？對(duì)經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn)

1994年，美國(guó)學(xué)者Bickell發(fā)表研究報(bào)告，指出早期大容量液體復(fù)蘇增加傷員死亡率和并發(fā)癥，這是最早對(duì)經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn)，并由此引發(fā)了10余年的討論和研究。BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.2002年一項(xiàng)由WHO資助和支持的關(guān)于院前創(chuàng)傷治療有效性的評(píng)估報(bào)告由英國(guó)科考藍(lán)創(chuàng)傷組完成，在回顧和分析了相關(guān)研究報(bào)告后，作出了對(duì)復(fù)蘇時(shí)相和輸液量問(wèn)題的如下結(jié)論：

我們從隨機(jī)對(duì)照的研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據(jù)，因此不能肯定液體復(fù)蘇在出血病人治療是有效的。

Wefoundnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialstosupporttheuseofearlyorlargevolumeintravenousfluidadministrationinuncontrolledhaemorrhage.Thereisuncertaintyabouttheeffectivenessoffluidresuscitationinpatientswithbleeding.KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.

復(fù)蘇方法是否需要改變？如何改變？有學(xué)者主張不應(yīng)對(duì)出血尚未被有效控制的傷員實(shí)施復(fù)蘇治療，直到進(jìn)行止血手術(shù)(scoopandrun或延遲復(fù)蘇delayresuscitation）。但更多的學(xué)者則對(duì)完全顛覆經(jīng)典復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度：不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員；不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇將導(dǎo)致嚴(yán)重出血病人迅速死亡；上述看法得到了實(shí)驗(yàn)研究的有力支持。長(zhǎng)時(shí)間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死總損傷缺血成分再灌注損傷成分

無(wú)損傷治療窗無(wú)治療意義

不可逆可逆無(wú)法測(cè)定

生存閾檢測(cè)閾缺血及再灌注損傷在決定總損傷及預(yù)后中的意義Ian

Roberts:Doesanimalexperimentationinformhumanhealthcare?ObservationsfromasystematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-476

16項(xiàng)實(shí)驗(yàn)匯萃分析證明：復(fù)蘇方法對(duì)預(yù)后的影響與失血程度和速度有關(guān)，具有明顯的模型依賴性。臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)嚴(yán)重出血給予有限復(fù)蘇（低血壓）比以正常血壓復(fù)蘇為目標(biāo)的預(yù)后好報(bào)告者低血壓正常血壓RRBurris19993/196/31Capone19954/1010/10Capone19950/103/10Kowalenko19921/85/8Marshall19973/168/16Stem19933/187/9Stem19955/3614/18Stem20001/94/9Talmor199911/2752/68Total31/153109/1790.33根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：

采取小容量復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）。使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓，permissivehypotension）。在止血手術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行完全復(fù)蘇。此被稱作“treatandrun”新復(fù)蘇策略有待回答的問(wèn)題可允許性低血壓的范圍？（時(shí)間？藥物？）限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響？是否能夠應(yīng)用于軟組織挫傷、燒傷等非失血或慢性失血導(dǎo)致的休克？復(fù)蘇液體的種類及評(píng)價(jià)晶體液突出的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)濟(jì)、來(lái)源方便，其所含的大量電解質(zhì)能夠滿足擴(kuò)大的第三間隙的需要。缺點(diǎn)是用量大（3：1-10：1），組織水腫重。膠體的突出優(yōu)勢(shì)是擴(kuò)容指數(shù)高，液體用量少，組織水腫輕。缺點(diǎn)是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長(zhǎng)水腫。晶、膠體液擴(kuò)容效果的比較輸入液體種類輸入容量（ml）擴(kuò)充血漿容量（ml）乳酸林格氏液10002507.5%高滲鹽水25010005%白蛋白50037525%白蛋白100450Pentastarch500500對(duì)晶體液的評(píng)價(jià)生理鹽水和糖水：不推薦使用。用量大，迅速向血管外彌散，組織水腫嚴(yán)重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。乳酸林格氏液：最常用，平衡補(bǔ)充電解質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，其作為常規(guī)復(fù)蘇液體的地位應(yīng)重新評(píng)價(jià)。

對(duì)膠體液的評(píng)價(jià)白蛋白：來(lái)源于人體。5%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.7-1.3；25%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為4.0-5.0。半衰期16h，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問(wèn)題是來(lái)源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)，降低血鈣。右旋糖苷：由細(xì)菌生產(chǎn)的多糖聚合物。40kDa10%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為1.0-1.5；70kDa6%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.8，半衰期6-12h，過(guò)敏發(fā)生率1.5-3.0%。主要問(wèn)題是增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰，干擾血糖測(cè)量。明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過(guò)敏發(fā)生率0.05-10%。HES：衍生自支鏈淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有兩種制劑：6%HES，擴(kuò)容指數(shù)1.5；10%pentastarch，擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.3。半衰期10h-數(shù)天，過(guò)敏率0.1%。主要問(wèn)題是對(duì)腎移植物有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞趨化性。據(jù)稱，新制劑（130/0.4）已經(jīng)通過(guò)降低取代級(jí)和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善。關(guān)于晶、膠體復(fù)蘇效果的爭(zhēng)論晶體與膠體的爭(zhēng)議由來(lái)已久，并且仍在持續(xù)。目前資料沒(méi)有顯示兩者對(duì)危重病人總體的預(yù)后有明顯差異（SAFE）。液體的恰當(dāng)選擇晶體與膠體各有優(yōu)缺點(diǎn)，最恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)該是結(jié)合使用：晶體為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇（Ⅱ類證據(jù)）；膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時(shí)加用（Ⅲ類證據(jù)）；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體（Ⅱ類證據(jù)）。

（DepartmentofSurgicalEducation,OrlandoRegionalMedicalCenter）關(guān)于輸血問(wèn)題對(duì)失血性休克進(jìn)行輸血治療理論上是符合邏輯的。問(wèn)題在于新鮮血液難以獲得，而庫(kù)存血液由于存在一系列弊病而使輸血治療受到限制：免疫抑制、紅細(xì)胞剛性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)。資料顯示：輸血量可以獨(dú)立地影響病人預(yù)后。目前臨床一般制訂的輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。可資推薦的新的復(fù)蘇方案

HowardR:CombatFluidResuscitation:IntroductionandOverviewofConferences,Trauma

2003,54:s7-12

該策略于2003年由美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)、東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)、加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)、西部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)等組織推薦：除了受傷機(jī)制和嚴(yán)重程度外，評(píng)估復(fù)蘇需要與否主要依據(jù)意識(shí)和脈搏狀態(tài)；如果意識(shí)清楚、橈動(dòng)脈有力，便不須給予任何輸液；在脈搏微弱和意識(shí)水平降低者應(yīng)給予輸液；復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓＜80-85mmHg（可允許性低血壓）。注解：參會(huì)者中，55%主張用膠體復(fù)蘇2/3的參會(huì)者主張晶、膠體聯(lián)合使用62%主張用等滲液連續(xù)復(fù)蘇戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境難以攜帶大量等滲晶體液，因此小劑量的高滲液是更好的選擇