2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀與

我國經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）

發(fā)展現(xiàn)狀國家心血管病中心2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展EuroHeartSurvey單瓣膜病的病因分析背景我國一項回顧性非隨機研究分析提示50歲以上的的中老年患者主動脈瓣鈣化(AVC)的發(fā)病率達49.38%。隨著人口的老齡化，鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS）的發(fā)病率增加，即將成為我國瓣膜病的首要病因。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展TitleOrganizationPublicationYearRecommendationsforEvaluationoftheSeverityofNative

ValvularRegurgitationWithTwo-DimensionalandDopplerEchocardiographyASE2003GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofAdultsWithCongenitalHeartDiseaseACC/AHA2008EchocardiographicAssessmentofValveStenosis:EAE/ASERecommendationsforClinicalPracticeEAE/ASE2009RecommendationsforEvaluationofProstheticValvesWithEchocardiographyandDopplerUltrasoundASE2009GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofHypertrophic

CardiomyopathyACCF/AHA2011GuidelinesontheManagementofCardiovascularDiseases

DuringPregnancyESC2011AntithromboticandThrombolyticTherapyforValvular

Disease：AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisACCP2012GuidelinesontheManagementofValvularHeartESC/EACTS2012GuidelinefortheManagementofHeartFailureACCF/AHA2013ACCindicatesAmericanCollegeofCardiology;ACCF,AmericanCollegeofCardiologyFoundation;ACCP,AmericanCollegeofChestPhysicians;AF,atrialfibrillation;AHA,AmericanHeartAssociation;ASE,AmericanSocietyofEchocardiography;EACTS,EuropeanAssociationofCardioThoracicSurgery;EAE,EuropeanAssociationofEchocardiography;ESC,EuropeanSocietyofCardiology;andVHD,valvularheartdisease.2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展CLASSⅡaLevelC一、新指南強調(diào)群策群力，推薦組建心臟瓣膜中心CLASSⅠLevelC2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展分期定義描述A危險期具有發(fā)生瓣膜病危險因素的患者B進展期有進展性瓣膜病的患者（無癥狀輕至中度瓣膜病變）C無癥狀重度病變期無癥狀重度瓣膜病的患者又分為：C1期左、右心室處于代償期；C2期左、右心室失代償期。D有癥狀重度病變期有瓣膜病癥狀的患者2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展三、首次增加了手術(shù)風險評估

低危（滿足以下任一條件）中危（滿足以下任一條件）高危（滿足以下任一條件）禁忌（滿足以下任一條件）STS評分＜4%4%-8%＞8%預計發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡或并發(fā)癥的預估風險＞50%（1年內(nèi)）身體虛弱程度無輕度中度-重度術(shù)后不能改善的主要受累器官0個1個2個3個以上手術(shù)難度無較大很大非常大2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣狹窄（AS）經(jīng)胸超生心動圖（TTE）：可以提供心臟血流動力學，左室，心臟收縮功能等信息，評價預后及瓣膜介入治療的時機等。(ClassⅠ，LevelB)D2時期的AS患者采用超聲心動圖或侵入式血流測定時使用小劑量多巴酚丁胺刺激實驗。(ClassⅡa，LevelB)心導管檢查運動實驗（ClassⅡa，LevelB）AS診斷檢查測試：2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣狹窄（AS）分期階段分期解剖結(jié)構(gòu)瓣膜血流速度血液動力學影響癥狀A危險期?二瓣化畸形?主動脈瓣硬化?主動脈Vmax＜2m/s?無?無B進展期?輕-中度的二瓣化鈣化?風濕性瓣膜病變?輕度AS主動脈Vmax2.0-2.9m/s或?P＜20mmHg?中度AS主動脈Vmax3.0-3.9m/s或?P20-39mmHg?早期LV功能障礙?LVEF正常?無C:無癥狀的重度ASC1無癥狀的重度AS?嚴重的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小?主動脈Vmax≥4m/s或?P≥40mmHg?AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2?極重度ASVmax≥5m/s或?P≥60mmHg?左室舒張功能障礙?輕度左室肥大?LVEF正常?無(運動實驗)C2無癥狀的重度AS伴左室功能障礙?嚴重的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小?主動脈Vmax≥4m/s或?P≥40mmHg?AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2?LVEF＜50%?無D:有癥狀的重度ASD1有癥狀的重度AS且高壓力階差?嚴重的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小?主動脈Vmax≥4m/s或?P≥40mmHg?AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2

或者伴隨有AS/AR?左室舒張功能障礙?左室肥大?肺動脈高壓?勞力性呼吸困難，運動耐量下降?勞力性心絞痛?昏厥D2有癥狀的重度AS且低流速/低壓力階差伴隨左室功能下降?嚴重的瓣葉鈣化伴隨瓣葉運動嚴重減低?AVA≤1.0cm2,主動脈Vmax＜4m/s或?P＜40mmHg?超聲心動圖描記（多巴酚丁胺）提示AVA≤1.0cm2伴隨主動脈Vmax≥4m/s?左室舒張功能障礙?左室肥大?LVEF＜50%?心衰?心絞痛?暈厥D3有癥狀的重度AS伴EF正?；蛎苄缘土魉僦囟華S?嚴重的瓣葉鈣化伴隨瓣葉運動嚴重減低?AVA≤1.0cm2伴主動脈Vmax＜4m/s或?P＜40mmHg?Indexed

AVA≤0.6cm2/m2并且每搏量＜35mL/m2?當患者血壓正常時也要監(jiān)測血壓（收縮壓＜140mmHg）?漸進性左室肥厚?低心臟博出量?心臟舒張功能受限?LVEF≥50%?心衰?心絞痛?暈厥主動脈瓣狹窄（AS）外科手術(shù)適應癥AS的治療推薦總結(jié)2014AHA/ACC指南2012ESC指南瓣膜置換術(shù)指征CLASSLEVELCLASSLEVEL有癥狀的高壓力梯度的AS患者（或是既往運動實驗時出現(xiàn)癥狀）首選外科瓣膜置換術(shù)(D1階段)IBIB無癥狀的重度AS患者且EF＜50%首選外科瓣膜置換術(shù)(C2階段)IBIC接受其他心外科手術(shù)的無癥狀的重度AS患者（C或D階段）IBIC沒有癥狀的重度AS（主動脈瓣最大流速V≥5.0m/s，C1階段）且低外科手術(shù)風險選擇外科瓣膜置換是合理的ⅡaBⅡa(V＞5.5m/s)C無癥狀的重度AS且運動耐量下降或運動后血壓下降，外科瓣膜置換是合理的ⅡaBⅡaC有癥狀，低流量/低壓力梯度伴有EF減低的AS患者（V≥4.0m/s，D2階段）外科瓣膜置換是合理的ⅡaBⅡaC有癥狀，低流量/低壓力梯度的重度AS（D3階段）且血壓正常，EF＞50%的患者，如果臨床表現(xiàn)，血流動力學和解剖學支持瓣膜狹窄是導致癥狀的因素，行外科瓣膜置換是合理的ⅡaCⅡaC接受其他心外科手術(shù)的中度AS患者（主動脈瓣流速在3.0-3.9m/s）行外科瓣膜置換是合理的ⅡaCⅡaC無癥狀的重度AS患者且伴有快速的疾病進展和低手術(shù)風險可以考慮行外科瓣膜置換ⅡbCⅡaC主動脈瓣狹窄（AS）行AVR流程主動脈瓣狹窄（AS）隨訪AS藥物治療高血壓是AS進展的危險因素，無癥狀的AS患者（B和C期）需要嚴格按照指南標準治療，定期進行檢測（ClassⅠ，LevelB）有心衰癥狀的患者可以使用血管擴張藥物（ClassⅡb，LevelC）沒有證據(jù)明確他汀類藥物可以預防輕中度AS鈣化患者的血流動力學改變（ClassⅢ，LevelA）AS是進展性疾病，需要定期隨訪，監(jiān)測患者的心臟血流動力學，血流速度，瓣口面積等指標，及時制定治療方案2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣返流（AR）AR診斷檢查：TTETEECT急性AR（AcuteAR）如果由于IE或解剖因素異常導致的急性重度AR，應盡早手術(shù)治療慢性AR（ChronicAR）在美國及其他發(fā)達國家，慢性AR主要是由于二瓣化瓣膜和瓣膜鈣化引起。另外AR常常繼發(fā)于升主動脈擴張，和風濕性心臟病。AR診斷檢查：TTE（ClassⅠ，LevelB）運動實驗2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣返流（AR）手術(shù)適應癥2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣返流（AR）治療流程主動脈瓣返流（AR）隨訪AR藥物治療慢性AR患者（B或C期）控制血壓（收縮壓＞140mmHg），推薦用藥二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，ACE抑制劑，ARBs。(ClassⅠ，LevelB)

有癥狀的或左室功能障礙的重度AR患者（C2或D期）由于其他疾病不能手術(shù)，推薦使用ACE抑制劑，ARBs，β受體阻滯劑。(ClassⅡa，LevelB)

患者需要定期檢查左室收縮功能，左室收縮末期及舒張末期容積等相關(guān)指標。沒有癥狀的患者不符合AVR的條件，當病變持續(xù)進展時，新指南建議應盡早手術(shù)治療。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展手術(shù)治療：二瓣化患者如果主動脈竇或是升主動脈的直徑＞5.5cm，建議行主動脈竇或是升主動脈的修補/置換術(shù)。（ClassⅠ，LevelB）二瓣化患者如果主動脈竇或是升主動脈的直徑＞5.0cm，且伴有解剖危險因素（先天性解剖異?；蚴巧鲃用}直徑以≥0.5cm/年的遞增），建議行主動脈竇或是升主動脈的修補/置換術(shù)。（ClassⅡa，LevelC）主動脈瓣二瓣化畸形（BicuspidAorticValve）隨訪：已經(jīng)確定有主動脈竇或升主動脈增寬的二瓣化畸形患者，需要進行一系列的主動脈形態(tài)學的評估，隨著時間的進展病變會逐步加重。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣狹窄（MitralStenosis）經(jīng)胸超生心動圖（TTE）：可以幫助確立診斷，心臟血流動力學嚴重程度評估，測量二尖瓣面積，肺動脈壓等。(ClassⅠ，LevelB)心導管檢查。運動實驗。(ClassⅠ，LevelC)MS診斷檢查測試：2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣狹窄（MitralStenosis）手術(shù)適應癥二尖瓣狹窄（MitralStenosis）隨訪：AR藥物治療抗凝治療：1、MS伴AF患者，2、MS伴左心心房血栓患者需要。（ClassⅠ，LLevelB)心率控制：MS伴AF伴室速患者需要控制心率率率率率率（ClassⅡa，LevelB)風濕性二尖瓣狹窄是一個慢性進展的疾病，其發(fā)展常常伴隨風濕性疾病及心臟瓣膜狹窄。疾病的潛伏期可達幾十年，MS一但確診，病變進展迅速。MS患者需要定期行TEE檢查，監(jiān)測肺動脈壓，瓣膜壓力階差等。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣反流（MR）急性MR:由二尖瓣的不同部位的瓣膜損傷導致急性MR診斷檢查方法

TTE：可以評估左室功能，右室功能，肺動脈壓，TTE可以明確的診斷出急性MR的嚴重程度。急性MR藥物治療血管擴張藥物：增加主動脈的血流，可以有效提高血流動力學的代償功能。主動脈內(nèi)球囊反搏球囊的使用。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣反流（MR）慢性MR慢性MR診斷檢查方法TTE：評估左室的大小和功能，右室功能，肺動脈壓，評估MR的嚴重程度。（ClassⅠ,LevelB）CMR：可用于評估左室/右室容積與功能，評價MR的嚴重程度。（ClassⅠ,LevelB）心導管檢查

運動實驗（ClassⅡa,LevelB）運動平板實驗（ClassⅡa,LevelC）分為原發(fā)性MR和繼發(fā)性MR2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展新指南對慢性二尖瓣反流（MR）進行再定義慢性二尖瓣反流（MR）慢性原發(fā)性二尖瓣反流（MR）分期慢性原發(fā)性二尖瓣反流（MR）手術(shù)適應癥慢性繼發(fā)性二尖瓣反流（MR）手術(shù)適應癥慢性二尖瓣反流（MR）治療流程二尖瓣反流（MR）慢性MR藥物治療隨訪MR患者心臟收縮功能障礙，有癥狀且LVEF＜60%，不能耐受外科手術(shù)，建議藥物治療。（ClassⅡa,LevelB）無癥狀的重度MR患者，應用TTE檢查監(jiān)測患者左室功能和肺動脈壓，長期隨訪，早期即進行不同的治療，盡早手術(shù)干預治療2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2014AHA/ACC新指南和2012ESC指南都強調(diào)團隊合作，建立心臟瓣膜病中心，為患者提供最佳的治療方案。新指南對疾病進行動態(tài)分期，便于更好的指導對不同時期的瓣膜病變進行外科或介入治療的干預。提供了術(shù)前風險評估。新指南強調(diào)在患者受益最大化的前提下，早期進行干預治療，并推薦了干預治療方式，首次擴大了心臟瓣膜病介入治療的適應癥。

相信2014AHA/ACC指南對剛剛起步的中國心臟科醫(yī)生具有重要的指導作用，能為心臟瓣膜病患者帶來更好的診斷和治療，同時降低不可逆性的心臟損傷及臨床不良事件的發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量，延長壽命。2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2014AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展申辦方杭州啟明醫(yī)療器械有限公司合同研究組織(CRO)銳意科盛（北京）生物醫(yī)學研究有限公司主要研究者高潤霖院士

主要研究單位中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院協(xié)調(diào)研究者吳永健

教授共同主要研究者楊躍進教授陳

茂

教授

王建安教授孔祥清

教授

張瑞巖

教授

陳韻岱

教授

研究秘書長徐

波

教授參與研究中心四川大學華西醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）計劃入選病例數(shù)量80例（實際使用91例）首例病例入選日期2012-9-10預期項目結(jié)束日期2015-6國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目次要研究目的建立一套術(shù)前評價體系手術(shù)模式及操作技巧難點及解決方案術(shù)后管理

研究中心要求按照以下要求選擇6家有經(jīng)驗的中心：團隊合作經(jīng)驗豐富的心臟外科醫(yī)生（至少2個全職或等同于全職）介入性心臟病專家（5年以上的手術(shù)經(jīng)驗）和麻醉師導管室與手術(shù)室“隔壁”(雜交手術(shù)室)或具備心臟外科急診手術(shù)條件心臟重癥監(jiān)護病房國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目國產(chǎn)VenusA-Valve?SystemAself-expandingmulti-levelsupportframewithatri-leafletporcinepericardialtissuevalveAn18-20FrenchRetrievabledeliverysystem2-piecedisposableloadingsystemwithacrimperforeasyloadingVENUSMEDTECHVenusA-Valve研究過程中的重要技術(shù)改進國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目匯報VenusA-Valve?System動物實驗六、初步結(jié)論經(jīng)導管植入瓣膜產(chǎn)品，在6例試驗動物取得成功，術(shù)后短期隨訪提示該植入器械安全和有效。中心名稱入選例數(shù)不良事件情況隨訪情況死亡卒中腎衰起搏器植入ValveinValveTAVI失敗30天6個月12個月阜外心血管病醫(yī)院43101813361812四川大學華西醫(yī)院2810013016--浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院110001005--江蘇省人民醫(yī)院7100100410上海瑞金醫(yī)院21000000--301醫(yī)院----------合計914011143611912國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目手術(shù)成功率為96%，30天死亡率為5%經(jīng)心尖路徑經(jīng)股動脈路徑30天6個月1年30天6個月1年死亡18.84250.78.29.821.3卒中1.57.610.33.35.17.0MI6.07.87.83.35.06.8冠脈堵塞1.41.41.4000急診AVR2.92.95.51.61.61.6瓣膜血栓1.41.41.43.33.33.3起搏器植入3.86.06.01.81.81.8血管并發(fā)癥4.78.88.828.428.428.4結(jié)構(gòu)性瓣膜退化000000EurHeartJ.2011;32:148–57TAVI注冊研究-PARTNER研究1年TamburinoN=663MilanN=61FrenchN=66SpanishN=108UK/IrelandN=288UKN=452GermanN=588BuellesfeldN=126年齡(y)827982.578.68181.381.481.4EuroScore2326.624.7162218.155.820.8NYHAIII/IV（%）71.56974.658.47473.988.274.6手術(shù)成功率9898.492.698.197.598.2NR72.630天死亡率5.92.215.17.44.75.812.412.41年死亡率1518.4NR17.7NR21.738.1NR嚴重血管并發(fā)癥2.021.37.55.69.06.2NR4.0卒中（%）2.52.24.504.24.0NR2.8永久起搏器置入19.126.125.735.22624.426.242.5TAVI注冊研究-CoreValv