急性腎損傷的診斷與治療——基于KDIGO指南等的學習是真的嗎？

—KDIGO告訴我們習慣用血肌酐（Scr）水平評估腎小球濾過率（GFR）的變化，真的可靠嗎？高滲尿、低尿鈉合并少尿、氮質(zhì)血癥一定提示“腎前性少尿”？急性腎小管壞死（ATN）真的就是“腎小管”的壞死嗎？CONTENTS腎臟的結(jié)構和生理功能急性腎損傷的流行病學AKI與其他器官的交互作用AKI的定義與診斷AKI的治療腎臟的結(jié)構和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡合成和釋放腎素，參與血壓調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細胞生成素，調(diào)節(jié)骨髓造血1α-羥化酶促進VitD3轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)血鈣糖異生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏急性腎損傷的流行病學急性腎損傷的流行病學2000年9月-2001年12月，23個國家的54家醫(yī)院參與，共計納入29369例病人，其中1738例在ICU期間發(fā)生AKI。AKI的診斷

——RIFLE標準（ADQI，2002）分層標準Scr尿量危險Risk增加至≥基礎值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%至少6h損傷Injury增加至≥基礎值的2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基礎值的3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，至少24h，或絕對值≥354umol/L且或無尿≥12h急性升高≥44umol/L腎功能喪失Loss腎功能喪失≥4周終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能喪失≥3月AKI的診斷

——AKIN標準（AKIN，2008）分期標準Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基礎值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基礎值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3期增加至≥基礎值的3倍，≤0.3ml/kg/h或絕對值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或無尿≥12h或需要RRTAKI的診斷

——KDIGO標準（2012）具備以下任何一項可診斷AKI（NG）48h內(nèi)Scr增加值≥26.5umol/L已知或推測在過去7d內(nèi)Scr增加至≥基礎值的1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h基礎Scr可據(jù)MDRD公式推算AKI的診斷與評估

—KDIGO推薦意見通過測定Scr和尿量，監(jiān)測AKI病人，進行AKI嚴重程度分級。（NG）表1根據(jù)病因和分級進行AKI病人管理。（NG）AKI的分級管理策略—KDIGO

HighRiskstage1stage2stage3盡可能停用腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性血流動力學監(jiān)測監(jiān)測血肌酐和尿量避免高血糖考慮放射性造影劑的替代方法無創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性診斷方法調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU避免鎖骨下V置管88.4×（140-年齡）×體重（kg）Ccr=———————————————×0.85（女性）72×血肌酐（μmol/L）AKI的預防與治療

—KDIGO推薦意見如果沒有低血容量性休克，建議使用等滲晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊吆虯KI患者的擴容治療初始選擇。（2B）嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復蘇推薦使用晶體液，反對使用羥乙基淀粉。(2012SSC，1B)AKI的預防與治療

—KDIGO推薦意見對圍手術期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，建議應用血流動力學和氧合參數(shù)的方案化管理，防止AKI或AKI惡化。（2C）早期目標導向治療（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分別≥65%或70%AKI的預防與治療

—KDIGO推薦意見血糖控制與營養(yǎng)支持對于危重患者，建議使用胰島素治療維持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何階段，建議總熱卡攝入達到20-30kcal/kg/d。（2C）不應限制蛋白質(zhì)攝入以預防或延遲RRT的治療。（2C）AKI的預防與治療

—KDIGO推薦意見AKI的蛋白質(zhì)補充（2D）無需透析治療的非分解代謝者，補充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，補充蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代謝者，蛋白質(zhì)不應超過1.7g/kg/d。優(yōu)先選擇腸道營養(yǎng)支持。（2C）AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見AKI腎臟替代時機出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿失衡時，應緊急開始RRT。（NG）做出開始RRT的決策時，應全面考慮臨床情況，及實驗室檢查結(jié)果變化趨勢，而非僅根據(jù)Bun和Scr水平。（NG）終止RRT的標準不再需要RRT時（腎功能恢復至滿足病人需要，或RRT不再符合治療需要）（NG）建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復，或縮短RRT療程或治療頻率。（2B）AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見血液凈化導管放置優(yōu)先次序右側(cè)頸內(nèi)V→股V→左側(cè)頸內(nèi)V→鎖骨下V（優(yōu)勢肢體側(cè)優(yōu)先）（NG）治療模式血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用CRRT而非標準的間斷RRT。（2B）對于急性腦損傷或患有導致顱內(nèi)壓升高或彌漫性腦水腫的其他疾患的AKI患者，建議使用CRRT而非間斷RRT。（2B）重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。（ICU血液凈化指南，B）右側(cè)頸內(nèi)V置管再循環(huán)率最低，但應根據(jù)患者具體情況決定置管部位。（2009英國ICU腎臟替代治療標準及推薦意見，C）AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見緩沖液選擇AKI患者建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液或置換液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治療劑量每次開始RRT前應確定RRT劑量（NG）采用間斷或延長RRT時，推薦KT/V達到3.9/周。（1A）進行CRRT時，推薦流出液達到20-25ml/kg/h。（1A）問題與展望Scr、尿量并非診斷和監(jiān)測AKI的理想指