學會(xuéhuì)怎樣看腰椎間盤突出CT和MRI磁共振第一頁，共34頁。第二頁，共34頁。腰椎間盤突出癥是一種多發(fā)病，要確診是否患有腰椎間盤突出癥，最好的方法(fāngfǎ)是拍一張腰部CT片或者MRI。怎樣看懂CT和MRI磁共振。第三頁，共34頁。第一課預備(yùbèi)知識MRI也就是磁共振成像，英文全稱是：MagneticResonanceImaging。它利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號,并重建出人體信息。它具有無電離輻射性（放射線）損害；無骨性偽影；能多方向（橫斷、冠狀、矢狀切面等）和多參數(shù)成像；高度的軟組織分辨能力；無需(wúxū)使用對比劑即可顯示血管結構等獨特的優(yōu)點。

矢狀面(sagittalplane):解剖學為了更好的研究人體,虛構出來的三個面其中的一個。是將人體分為左右兩部分的面,不管是不是對等的,只要是左右兩部分就是矢狀面

冠狀面（coronalplane）:將人體縱切為前后兩部分的斷面.橫斷面（transverseprofile）：垂直于線路軸線的斷面。第四頁，共34頁。第五頁，共34頁。三種斷面圖例

腰椎間盤由三部分組成：MRI片中與腰椎間盤疾病(jíbìng)有關的幾個關鍵解剖由，中間的髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。

第六頁，共34頁。

看看腰椎間盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個關鍵結構是診斷的重要依據(jù)：

看看腰椎間盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個關鍵結構是診斷的重要依據(jù)：

·腱鞘囊、又稱硬膜囊（ThecalSac）

·出口神經(jīng)根（ExitingSpinalNerveRoots）(L5)

·行走神經(jīng)根（TraversingSpinalNerveRoots）(S1)我們仔細觀察這個圖，關鍵的“罪魁禍首”要看：

·髓核

·后縱韌帶

·后纖維環(huán)

·小關節(jié)

這幾個結構中的任何(rènhé)一個出現(xiàn)問題都都可以導致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經(jīng)痛）。

要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其MRI/CT的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側面看）上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。隨著對下面內容的學習，你可能感到CT和MRI圖像并不象這個示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個部分，看真實的CT/MRI片子，有時不得不發(fā)揮點“想象空間”^_^

第七頁，共34頁。第二課，找到我們(wǒmen)要看的那一個椎間盤第八頁，共34頁。如果沒有腰椎的定位圖，對“外行人”來說幾乎無法分清腰部的5個椎間盤的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個掃描層的具體掃描部位(bùwèi)，所以即使對于很有經(jīng)驗的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。這張定位圖從矢狀面觀標出了腰部脊柱的20個MRI切片層。每個數(shù)字代表一個通過該平面所拍的MRI圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了L3,L4,及L5三節(jié)。例如，層11(標為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。圖層18信息也非常有用，它對應著L3椎間盤。對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。所以，如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已經(jīng)學會了怎樣通過“定位圖”找到它。在許多MRI片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個椎間盤。第九頁，共34頁。第三課，學會(xuéhuì)看腰椎MRI/CT片子軸狀面觀第十頁，共34頁。第十一頁，共34頁。圖（一）及圖（二）是L5椎間盤的軸狀面觀。此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變（在片子上看到黑色的椎間盤）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出，但他卻有一個很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像(túxiànɡ)中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開，另外這些圖像(túxiànɡ)為T1加權象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權圖像(túxiànɡ)（見圖三）?！昂蟛可窠?jīng)結構”包括過往神經(jīng)根（TraversingNerveRoots）、硬膜囊（ThecalSac）及發(fā)出神經(jīng)根（ExitingNerveRoots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（看圖中IVF粉紅色區(qū)）內，在此圖像(túxiànɡ)中看不到。如果你發(fā)揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像(túxiànɡ)，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復以下，雖然此椎間盤有4mm的突出，但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸。大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個過往神經(jīng)根（米老鼠耳朵），這通常是神經(jīng)根受壓的象征。第十二頁，共34頁。第十三頁，共34頁。圖（三）是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀。現(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤后緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側方一點。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5將同時受壓。在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內的細小的神經(jīng)根（L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。注意，神經(jīng)孔是很開闊(kāikuò)的（淺黃色區(qū)），表明沒有因鄰近椎間關節(jié)問題形成在的椎管狹窄。T2加權象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為T2像將富含水份的結構表現(xiàn)為亮白色，含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。第十四頁，共34頁。第四課，學會(xuéhuì)看腰椎CT/MRI矢狀面圖第十五頁，共34頁。圖（四）是脊柱腰區(qū)的側視圖，或稱矢狀面圖像。請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質子密度像，對于判斷(pànduàn)椎間盤突出是否穿破后縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其基本結構：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶（PLL小藍箭頭）在圖像中表現(xiàn)為沿著每個椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個9mm的椎間盤突出（HNP），骨質有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結構，填充在椎體后方的中央椎管內。此囊袋內有可自由浮動的由運動神經(jīng)纖椎及感覺神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）。黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩(wěn)定性。此結構可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。第十六頁，共34頁。第五課，找到腰椎間盤的突出(tūchū)區(qū)：硬膜外腔前區(qū)第十七頁，共34頁?，F(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過核磁共振報告，有些術語聽起來可能很熟悉，因為這些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置。藍色區(qū)域：這里是“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因為后縱韌帶(rèndài)在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。粉色區(qū)域：這里是“旁中央?yún)^(qū)”或稱側隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側。因為此區(qū)的后縱韌帶(rèndài)不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發(fā)生的頭號位置。常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發(fā)生在側隱窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經(jīng)根S1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5)綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內區(qū)”，也叫作“關節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實上只有5%到10%的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側。當椎間盤突出確實發(fā)生在此區(qū)時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經(jīng)結構的“背根節(jié)”(DRG)位于此區(qū)。對于背根節(jié)的任何壓迫將導致嚴重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側。同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（RSD）樣癥狀。第十八頁，共34頁。第六課，觀察(guānchá)軸狀面CT脊髓造影第十九頁，共34頁?，F(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影。圖（六）的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（記住不管是CT還是MRI都是穿過(chuānɡuò)脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)結構而不能看到椎間盤本身。注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑只填充到背根節(jié)以下的根鞘，L5的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側背根節(jié)的中央劃了一條黑線。還請注意椎間關節(jié)（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節(jié)突與L5下關節(jié)突之間的一個三明治。第二十頁，共34頁。第二十一頁，共34頁。圖（七）的CT片是來自左側圖層的下面，將椎間盤的后部表現(xiàn)得相當?shù)睾?。我們能可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側過往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經(jīng)根（顏色不象右側S1那樣白）?，F(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變(bìngbiàn)椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經(jīng)到了左側“側隱窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物，使得左側S1神經(jīng)根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。你可能注意到在受影響的左側S1神經(jīng)根下方有一個白色的，象地對空導彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產(chǎn)生的一個半硬膜外造影效果。第二十二頁，共34頁。第二十三頁，共34頁。同一張L5椎間盤影像，但沒有標注。在沒有輔助線及標注的情況下，自已試著看一下?？吹酵怀隽藳]有？我想你現(xiàn)在(xiànzài)一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。有一點要記?。篊T脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節(jié)方面要比其好得多。在CT脊髓造影片上（左側），如果椎間盤突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因為施加在神經(jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問題！第二十四頁，共34頁。第七課，來看一個9mm腰椎間盤突出(tūchū)的MRI看片的實例第二十五頁，共34頁。圖（9）展示的是一個大的9mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。突出物已經(jīng)完全將右側過往神經(jīng)根S1（圖像左側）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。此患者是一個24歲的年輕人，他已經(jīng)避免了手術，表現(xiàn)良好(liánghǎo)。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠比小椎管能容忍腰椎間盤突出癥。第二十六頁，共34頁。第二十七頁，共34頁。第二十八頁，共34頁。第二十九頁，共34頁。第三十頁，共34頁。第八課，考試了～看看(kànkàn)我們現(xiàn)在都會了什么！第三十一頁，共34頁。請運用前面(qiánmian)學到的知識，回答下面五個問題：

1、說出圖（十）MRI軸狀面圖中各個數(shù)字所代表的結構名稱。2、用正確(zhèngquè)的區(qū)域劃分，說出腰椎間盤突出的位置。3、哪個神經(jīng)根被椎間盤的突出物代替了？4、此MRI圖像是什么類型的？提示：T1、T2、或質子密度？5、椎間盤突出物接觸到了哪兩個組織結構?先動頭腦想一想，不要馬上就看下面的答案噢～～

第三十二頁，共34頁。答案(dáàn)1、按照數(shù)字順序，圖（十）中的標注(biāozhù)分別是：(1)L5椎間盤(2)9mm椎間盤突出.(3)左側S1神經(jīng)根.(4)硬膜囊.(5)硬膜外腔.(6)右側椎板(7)棘突(8)左側椎間關節(jié)2、是一個9mm大的位于右側側隱窩的非包容性右側旁的中央型椎間盤突出。3、右側S1神經(jīng)根。4、T1加權像5、右側S1神經(jīng)根和硬膜囊第三十三頁，共34頁。References:EpsteinNC,etal."Farlaterallumbardischerniationsandassociatedstructuralabnormalities:anevaluation