醫(yī)療機構護理工作制度張家川縣第一人民醫(yī)院護理部王淑娟2013年7月6日一、護理質量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施限制與管理。二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級限制和管理。1、病區(qū)護理質量限制組（?級）：由2—3人組成，病區(qū)護士長參與并負責。依據(jù)質量標準對護理質量實施全面限制，剛好發(fā)覺工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并剛好反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。2、科護理質量限制組（И級）：由3—5人組成，科護士長參與并負責。每月有支配的或依據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部限制組，對于檢查中發(fā)覺的問題剛好探討分析，制定切實可行的措施并落實。一、護理質量管理制度3、護理部護理質量限制組（Ш級）：由8—10人組成，護理部主任參與并負責。每月按護理質量限制項目有支配、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。剛好探討、分析、解決檢查中發(fā)覺的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改看法，限期整改。三、建立專職護理文書終末質量限制督察小組，由主管護師以上人員擔當負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。一、護理質量管理制度四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量限制與管理狀況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量限制與管理總結并向全院護理人員通報。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理有護士長負責，科主任主動幫助，全體醫(yī)護人員參與。二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，主動開展衛(wèi)生宣教和健康教化。主管護士應剛好向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，剛好進行平安教化，簽署住院患者告知書，教化患者共同參與病房管理。三、保持病房整齊、舒適、安靜、平安，避開噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得隨意搬動。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必需按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不閑聊、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。二、病房管理制度六、患者被服、用具基數(shù)配給患者運用，出院時清點收回并做終末處理。七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，剛好查明緣由，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的看法，對患者反映的問題要有處理看法及反饋，不斷改進工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生于護士剛好清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十、留意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，留意通風，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救學問培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者是做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查修理。搶救物品不準隨意挪用或外借，必需處于應急狀態(tài)，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)運用。四、參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順當進行。三、搶救工作制度五、嚴密視察病情變更，精確、剛好填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、精確。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^遺囑要求精確清晰，護士執(zhí)行前必需復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安咆以備事后查對。剛好記錄護理記錄單，來不及記錄的與搶救結束后6小時內(nèi)實補記，并加以說明。七、搶救結束后剛好清理各種物品并進行初步處理、登記。八、細致做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并實行疼惜性約束，確?；颊咂桨病ｎA防和削減并發(fā)癥的發(fā)生。四、臨床科室護理工作制度1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am，4PM），連續(xù)3天，無異樣者改為每日4PM測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手術患者、體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫復原正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓），能起床站立的病人，每周磅體重一次，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。一般病人每天問大、小便一次。四、臨床科室護理工作制度2、病人入院后，按護理分級，在病人一覽表和床頭牌上作出標記（一級護理為紅色，二級護理為**，三級護理可不設標記），病危病人一覽表上用紅色“?”表示。3、依據(jù)病人的病情輕重和須要，細致執(zhí)行分級護理制度。4、做好基礎護理，并按不同病種細致執(zhí)行各?？萍膊∽o理常規(guī)。5、嚴格護理技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，確保病員醫(yī)療平安。五.值班交接班制度每班均應準時交接班，接班者提前10-15分鐘到達科室，閱讀交班報告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。值班者必需在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊狀況必需具體交班。白班應為夜班做好準備，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順當?shù)毓ぷ鳌＝唤影嘀腥绨l(fā)覺病情、治療、器械物品交待不清應立刻查問，接班時間發(fā)覺問題應由交班者負責，接班后再發(fā)覺問題，應由接班者自行負責。白班交班報告由主班護士書寫，要求重點突出，簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治狀況，假如進修護士或護生書寫交班報告，帶教護士或護士長要負責修改并簽名。交班前,護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，晨會后陪伴日夜班護士重點巡察危重病人和新病人，并支配護理工作。五.值班交接班制度每班交接班時應肅穆細致，必需做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。交班內(nèi)容（1）住院病人總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新病人、危重搶救病人、手術前后或有特殊檢查處置的病人病情變更，同時要留意心情波動、擔憂的病人。（2）交清醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護理記錄、重點標本采集及各種處置完成狀況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清晰。（3）查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎護理完成狀況。（4）查看病人傷口，各種導管固定和引流狀況及病人輸液狀況。（5）點清物品，對常備、急救、珍貴藥品及物品、器械等亦應留意交、接班，并有登記。（6）值班護士應堅持崗位，不準自行換班。六、給藥制度一、護士必需嚴格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，有對疑問的醫(yī)囑，應了解清晰后方可給藥，避開盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物學問的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（須要時做過敏試驗）并向患者說明以取得合作。用藥后要留意視察藥物反應及治療效果，如有不良反應要剛好報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六、給藥制度六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要留意配伍禁忌。七、平安正確用藥，合理駕馭給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避開久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，有中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九、如發(fā)覺給藥錯誤，應剛好報告、處理，主動實行補救措施。向患者做好說明工作。七、護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行狀況，以重病護理、消毒隔離、服務看法等為主要內(nèi)容，并記錄查房結果。2、每月進行?？谱o理大查房一次，有具體查房結果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡潔報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行探討，并剛好修訂護理支配。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。二、科護士長查房1、每日上午巡察病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行狀況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房要求。3、定期抽查護理表格書寫狀況和各種表格登記狀況。七、護理查房制度三、護士長查房1、護士長隨時巡察病房，查各班護士職責執(zhí)行狀況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。3、組織教學查房，有目的、有支配，依據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者狀況，組織大家共同探討，也可進行提問，由護士長做總結。四、參與醫(yī)生查房病區(qū)護士長或責任護士每周參與主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。五、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。八、護理睬診制度一、凡屬困難、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理睬診。二、科間會診時，有要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應剛好完成），并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參與，并進行總結。責任護士負責匯總會診看法。四、參與會診人員原則上應有副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員擔當。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護師負責介紹患者的病情，并細致記錄會診看法。九、病房一般消毒隔離管理制度一、病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般狀況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)覺明確污染時，應立刻消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時剛好更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者接受一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。九、病房一般消毒隔離管理制度七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定運用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。九、各個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開運用，且標記清晰。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。十二、重點部門：乳手術室、中心供應室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。十、護理平安管理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到平安運用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師剛好開處方補齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放、七、對于所發(fā)生的護理差錯，可是應剛好組織探討，并上報護理部。八、對于有異樣心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者運用費醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保平安用電。十、制定并落實突發(fā)事務的應急處理預案和危重患者搶救援理預案。十一、患者身份識別制度一、護士在采集標本，給藥或輸血等各類診療活動前，必需嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時運用2種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶。二、護士在給病人運用“腕帶”作為識別標示時，必需雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號、血型。三、手術病人進手術室前，由病房護士對患者運用藍色紙質“腕帶”作為身份識別標示，手術室護士核對腕帶內(nèi)容，病人回病房麻醉醒悟后，由病房護士核對取下。四、昏迷神志不清，無自主實力的重癥患者在診療活動中，運用粉紅色塑料“腕帶”作為辨識病人的一種必備的手段，并按要求做好登記記錄。五、急診搶救室運用粉紅色塑料“腕帶”，作為操作前，用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段。六、“腕帶”原則上佩帶在病人的“左手”十二、術前患者訪視制度一、為了更好地使患者協(xié)作醫(yī)護人員順當?shù)耐瓿墒中g，手術前1天手術室護士必需對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果、有無特殊感染、配血狀況、過敏史及手術史等）。二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。三、做好術前宣教工作：1、向患者講解有關的留意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。2、介紹手術、麻醉體位的協(xié)作方法及重要性。3、介紹手術室環(huán)境、手術時留意事項等。四、訪視過程重要體現(xiàn)人文關懷，護士看法要熱忱，主動自我介紹耐性解答患者提出的問題，以減輕或消退患者的疑慮和恐驚心理。留意疼惜患者隱私，依據(jù)狀況進行必要的告知，細致執(zhí)行疼惜性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要細致記錄于手術護理記錄單。十三.查對制度(一)、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑執(zhí)行后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必需問清后方可執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必需復誦一遍，待醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫(yī)師補開醫(yī)囑。4、每周總查對醫(yī)囑二次，護士長至少參與總對醫(yī)囑一次，并做好記錄。5、單人值班時應做到下一班查對上一班醫(yī)囑執(zhí)行狀況。(二)、服藥、注射查對制度1、服藥、注射前必需嚴格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名、用法和有效期。2、配藥和擺藥時，應留意檢查藥品質量，留意水劑、片劑有無變質、潮解，針劑有無裂痕，留意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清晰者不得運用。3、擺藥后須經(jīng)其次人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，運用前應做過敏試驗，運用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過反復核對，并保留安瓿瓶。用數(shù)種藥物要留意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，若病人或其它人提出疑問應剛好查對，核實無誤后方可執(zhí)行。6、整理注射單、服藥單、治療單時必需經(jīng)二人核對后方可運用，原單應保存到下次總對醫(yī)囑后廢棄。7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。8、發(fā)藥、注射前必需核對床號、姓名，正確無誤后方可執(zhí)行。

(三)、輸液查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。2、細致查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明時間。3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質，同時留意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清，不得運用。4、用多種藥物時要留意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細小顆料、混濁、變色等。5、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。6、輸液時如病人或其它人提出疑問，應剛好查對，核實無誤后方可接著執(zhí)行。(四)、輸血查對制度

1、采集配血標本前須精確填寫患者姓名、床號、病區(qū)，并將化驗單上的聯(lián)號貼于試管上。2、抽血時必需將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯(lián)號后才能采血。3、同時有兩個以上病人須要配血，必需分別進行，避開將二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯。4、送配血標本必需由醫(yī)師或護士進行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、血取回后必需兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交叉試驗結果，確認無誤后雙人簽字，方可執(zhí)行。6、留意血液內(nèi)有無凝血塊，血袋有無裂痕。7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。8、起先輸血時速度宜慢，并在病床邊視察特殊鐘后方可離去。在輸血全過程中要都必需嚴密視察輸血反應。如有反應立刻停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知化驗室重新檢驗、交配。9、輸血完畢應保留血袋24小時，填寫輸血反應卡，存放于病歷內(nèi)。

(五)、手術室查對制度

1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必需查對姓名、診斷、手術名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點全部敷料和器械數(shù)。5、手術后取之標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送驗。(六)、供應室查對制度1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、失效日期。3、收回器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理狀況。4、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑，及有無濕包狀況，達到要求后方可發(fā)出訪用。十四、執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑的書寫應符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》其次十九條的規(guī)定。1、醫(yī)囑的執(zhí)行應精確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。2、一般狀況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危患者須要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結束后，要求醫(yī)師剛好據(jù)實補記。護士因搶救病人未能剛好簽署記錄的，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3、凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人干脆簽署在臨時醫(yī)囑單的相應欄內(nèi)。5、手術后、分娩后要停止術前、產(chǎn)前醫(yī)囑。6、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交待清晰。7、實習醫(yī)師無單獨下達醫(yī)囑權，開出醫(yī)囑后需上級醫(yī)師簽名，核實后方有效。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。9、出院、轉院、?？?、死亡病人應剛好注銷各種執(zhí)行單。十五.護理文書書寫制度(一)書寫原則1、遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求，護理文書記錄應當客觀、真實、精確、剛好、完整。2、依據(jù)《甘肅省分級護理質量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。3、護理文書書寫應當運用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時批閱，其修改看法、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4、護理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述精確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得接受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(一)書寫原則5、各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6、依據(jù)醫(yī)囑和患者病情須要，各醫(yī)療機構尚可自行設計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書，其書寫應遵循本原則，必要時納入病歷管理。7、護理查房、教學查房、疑難病例探討、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病情視察、分析探討而提出的看法、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不供應應病人（或其法定代理人）。8、各醫(yī)療機構對歸檔前的護理文書，應指定專人按甘肅省制訂的《護理文書質量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。9、各項記錄必需有完整的日期。10、各班記錄結束時，必需簽全名。11、各項記錄、文件應妥當保管。(二).住院患者護理記錄依據(jù)《甘肅省分級護理質量與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特殊護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用對象。其書寫須遵循護理文書書寫的基本原則和以下要求：1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”（首頁）“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）。2、住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄，應在本班內(nèi)完成。3、住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”，若為“有”，則應寫清具體的藥物名稱，如青霉素?！捌つw狀況”，若為“異樣”，應寫明異樣的具體狀況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4、住院患者護理記錄（首頁）上的“?？茽顩r”，應記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等?！白o理措施”系依據(jù)病情視察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)運用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應畫“/”（刪除線）。6、住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情視察狀況、處置措施及效果、護士簽名。(二).住院患者護理記錄7、病情視察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變更及用藥反應，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異樣狀況。處置措施及效果，要求重點記錄已實施的與病情相關的護理措施，以及處置后的患者反應、結果。8、護理記錄需依據(jù)患者病情變更隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術等前后應即時記錄。大手術患者，隨時視察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。9、患者出院時應書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結簡述，健康指導，護士簽名等。10、遇患者病情轉危等狀況時，應轉單記錄。如醫(yī)囑：“病?！保瑒t應轉記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉記緣由。轉單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。11、住院患者護理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊狀況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁起先編制。

(三).危重患者護理記錄

1、危重患者護理記錄是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2、依據(jù)《甘肅省分級護理質量標準與實施要求（試行）》的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時視察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴峻的創(chuàng)傷、大出血、各種困難疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特殊護理和一級護理的危重患者。3、記錄要求：依據(jù)病情變更隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄1次4、記錄內(nèi)容：應具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等狀況。意識、瞳孔的記錄須比照參照圖示精確填寫，瞳孔對光反射狀況記錄在“現(xiàn)情視察”欄內(nèi)。

(三).危重患者護理記錄5、記出入量的內(nèi)容及要求：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)養(yǎng)分）、輸入液量、輸血等。為精確記錄口服入液量，應運用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或依據(jù)病情須要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7Am總結24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結，再畫一條藍橫線），并同時轉記到體溫單上。6、病情視察及處置：包括患者的病情變更、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異樣狀況，針對異樣狀況實行的措施以及處置后患者的反應、結果。十六.分級護理制度新病人入院后，應依據(jù)病情的輕重程度確定護理分級，并作出標記。分級護理常分為以下四級：

（一）特殊護理1、適用對象：病情危重需隨時視察或監(jiān)護，以便進行搶救的病人。如嚴峻創(chuàng)傷、大出血、各種困難疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。2、質量標準：（1）設24小時專人護理或成立特地搶救小組進行護理。（2）運用護理程序，制定并執(zhí)行護理支配，滿足病人身心兩方面的護理須要。做好必要的護理記錄。（3）嚴密視察病情，駕馭用藥后的反應及效果。嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，精確限制輸液（輸血）速度，主動協(xié)作醫(yī)生進行搶救處置。剛好、精確填與特護記錄單。（4）細致細致做好各項基礎護理，依據(jù)病情須要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人平安。（5）送水、送飯、送藥、送便器到床頭。（6）備齊急救藥品、器材，以應搶救之急需。