臨床輸血適應(yīng)證黃澤亮解讀概述大出血慢性腎功能衰竭肝硬化（失代償期）心功能不全慢性貧血性疾病惡性腫瘤出血病妊娠期輸血一、概述在保存袋中血液（全血）

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人體血管中流動(dòng)的血液隨著保存期延長(zhǎng)血液成分變化增加，如：

A.全血在4。C保存一天后喪失了粒細(xì)胞和血小板功能。

B.第VIII因子在全血中保存24小時(shí)后，活性下降50%。

C.第V因子保存3-5天活性也損失50%。

紅細(xì)胞少漿血（濃縮紅細(xì)胞）目前已很少應(yīng)用懸浮紅細(xì)胞容量150ml，保存35d少白紅細(xì)胞容量150ml，保存24h（35d）洗滌紅細(xì)胞容量130ml，保存24h低溫紅細(xì)胞容量130ml，保存6h輻射紅細(xì)胞容量150ml，保存72h（28d）Ⅰ、大出血根據(jù)癥狀和體征估計(jì)失血量失血量癥狀失血量500ml，占血容量10%無(wú)癥狀失血量1000ml，占血容量20%安靜時(shí)無(wú)癥狀,運(yùn)動(dòng)后有癥狀失血量1500ml，占血容量30%臥位時(shí)少癥狀,體位性低血壓失血量2000ml，占血容量40%安靜時(shí)中心靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量50%嚴(yán)重休克可導(dǎo)致死亡具體輸用方法:失血量方法失血量小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血---懸浮紅細(xì)胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原復(fù)合物10-20u/kg、單采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等Ⅱ、慢性腎功能衰竭1．貧血：

腎小球?yàn)V過(guò)率下降至30-40ml/min。

（1）首選促紅細(xì)胞生成素（EPO）。

（2）血紅蛋白<60g/L、血細(xì)胞容積<0.2伴缺氧癥狀。

（3）輸注最佳選擇----洗滌紅細(xì)胞。

（4）每2周輸注紅細(xì)胞2單位，滴速2ml/kg.h。

2.出血：

血小板功能異常與數(shù)量減少。

（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。

（2）單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）。1．貧血：

出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)。

（1）伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。

（2）輸注懸浮紅細(xì)胞（近期7-10天）。

2.出血傾向：

凝血功能障礙、BPC破壞增多。

（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國(guó)際單位/kg（10-15mg/kg）。

（2）輸注單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位）。

（3）凝血酶原復(fù)合物首次劑量10-20u/kg，以后每6小時(shí)給予5u/kg。

（4）補(bǔ)充維生素K110-15mg靜注。

3.白細(xì)胞減少：

（1）粒細(xì)胞小于0.5x109/L，并伴有危險(xiǎn)生命的感染時(shí)。

（2）輸注白細(xì)胞混懸液10-15單位/50kg，1-2d。

4.低蛋白血癥：

（1）白蛋白低于28g/L，為嚴(yán)重低下。

（2）血漿200ml升高1g/L（理論值）。

心功能不全合并下列情況可考慮輸血：

（1）消化道大出血

（2）呼吸道大咯血（少見(jiàn)）

（3）Hb<60g/L合并癥狀

（4）冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制

（5）各種心臟手術(shù)等。

輸血原則

能不輸者就不輸；

能少輸者不多輸；

能多次輸注者不一次輸注。

（1）劑量根據(jù)病情、心功能而定。每日以不超過(guò)300-350ml為宜。

（2）輸血速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/min。

（3）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。

（4）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

（Ⅰ）再生障礙性貧血（再障）

1.嚴(yán)格掌握輸血指征，

尤其準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植少輸血或不輸血。

2.盡量選擇成分輸血。

3.EPO與輸注紅細(xì)胞間隔使用。

1.貧血：

（1）Hb<60g/L，伴有明顯癥狀者，可考慮輸注懸浮紅細(xì)胞。

（2）每周2u，滴速1ml/min。

（3）伴心臟病疾患--血紅蛋白維持應(yīng)維持在90g/L以上。

（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）

盡量不輸血

（1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平靜時(shí)有缺氧癥狀。

（2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。

（3）出現(xiàn)溶血危象。

輸血前檢查

（1）鑒定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗體干擾正確血型的鑒定。

（2）鑒定患者自身抗體的特異性（IgG或IgM），對(duì)血液交叉匹配試驗(yàn)很重要。

（3）鑒定患者同種抗體的特異性，可用自身吸收法后再鑒定同種抗體。

輸血注意事項(xiàng)：

（1）選擇ABO血型相合懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞

（2）ABO血型相合，主側(cè)（患者血清與供體紅細(xì)胞）反應(yīng)最弱。

（3）緊急時(shí)，血型鑒定困難，O型懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞。

（4）輸血量?jī)H需達(dá)到維持氧交換和心肺功能即可。

（5）輸血前，須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或加大劑量。

（6）可加用IVIg，每天0.4～0.5g/kg，連用5天為1個(gè)療程。Ⅵ、惡性腫瘤

常見(jiàn)實(shí)體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。

輸血適應(yīng)證

（1）WBC＜1.5X109/L；中性粒細(xì)胞＜0.5X109/L，伴高熱和抗生素?zé)o效。

（2）BPC＜20X109/L伴危及生命的出血。

（3）造血干細(xì)胞移植期。

（4）Hb＜60g/L伴缺氧癥狀。

（5）并發(fā)DIC。

（1）懸浮紅細(xì)胞

①Hb維持60～80g/L

②造血干細(xì)胞移植，輻照紅細(xì)胞。

（2）粒細(xì)胞

①凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療

②白細(xì)胞混懸液（少用）。

（3）單采血小板

①伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出血

②每單位含2.5X1011個(gè)血小板。

注意事項(xiàng)

（1）肺部感染患者與老年人，不宜輸注白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）--輸血相關(guān)性急性肺損傷。

（2）血型抗原減弱，應(yīng)引起高度重視。

（3）避免輸注粒細(xì)胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。

（4）防止GVHD必須輻照血制品。

Ⅶ、出血病

（Ⅰ）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

（1）疑顱內(nèi)出血者；

（2）BPC＜5X109/L或BPC＜20X109/L伴活動(dòng)性出血者；

（3）圍術(shù)期嚴(yán)重出血者。

注意事項(xiàng)

（1）連續(xù)輸注單采血小板1～2u。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

（3）先輸IVIg，一般0.4g/kg/d，連用5d為一個(gè)療程。

（Ⅱ）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

（1）單采血小板

①DIC中消耗大量血小板，血小板數(shù)＜50X109/L。

②白血病并發(fā)DIC，更應(yīng)輸注血小板。

（2）冷沉淀

補(bǔ)充凝血因子10-15IU/kg，每天1～2次。

（3）新鮮(冷凍)血漿（少用）

補(bǔ)充凝血因子，10-15ml/kg。

注意事項(xiàng)

（1）小劑量肝素+血液制品

①5～10u/200ml

②以凝血活酶時(shí)間（APTT）作為判斷指標(biāo)，延長(zhǎng)1.5-2倍為宜。

(2）纖維蛋白原（Fg）

在DIC中被大量消耗。每次輸注2～4g--血漿Fg含量增加1g/L。

（3）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

①由于DIC病理過(guò)程中消耗了大量AT-Ⅲ，需補(bǔ)充AT-Ⅲ以發(fā)揮肝素的抗凝作用。

②當(dāng)AT活性＜70％（正常80％～120％），即需補(bǔ)充AT制劑。

③一般1u/kg的AT制劑，使AT-Ⅲ活性增加1％。

④DIC時(shí)，第一天補(bǔ)充AT-Ⅲ制劑1000u，以后每天補(bǔ)充300～500u，連用2～3d即可。

VIII妊娠期輸血

妊娠期母體各系統(tǒng)為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，均會(huì)發(fā)生一系列的變化，其中血液系統(tǒng)的變化尤為重要。

包括血容量及血液成分的變化。

妊娠期母體血容量增加，主要是血漿容量和紅細(xì)胞容量增加。注意事項(xiàng)

（1）在妊娠的不同階段均可由不同的原因引起出血。

（2）患者多為年輕體健。出血、創(chuàng)傷多局限于子宮及鄰近區(qū)域。

（3）一般以急性大量出血多見(jiàn)，如能及時(shí)去除病因，病情能迅速好轉(zhuǎn)。

（4）由于循環(huán)血液處于高凝狀態(tài),胎盤(pán)分泌大量類皮質(zhì)激素，孕產(chǎn)婦對(duì)出血的耐受性較強(qiáng)。

（5）休克為全血容量減少所致，出血時(shí)極易并發(fā)DIC、急性腎功能衰竭和細(xì)菌感染。

（6）盡快恢復(fù)血容量,應(yīng)首選晶體液，劑量500-1000ml,再予以輸注膠體液,包括：新鮮冰凍血漿,5%白蛋白和羥乙基淀粉等。

（7）為了確保紅細(xì)胞攜氧和供氧能力,需輸注紅細(xì)胞