1口服嗎啡的劑量滴定罌粟花割漿罌粟：可萃取嗎啡、蒂巴因

嗎啡：可待因、海洛因、納洛酮蒂巴因：二氫埃托啡、羥考酮、丁丙諾啡等

罌粟的阿片類組分WHO提出（2000）：

1，阿片類止痛藥是必不可少的藥物2，嗎啡作為與其他阿片類對比的金標準3，對中度及重度癌痛病人，嗎啡具有無可取代的地位4，國際麻醉藥品管理局（INCB）強調(diào)必須保證止痛治療中阿片類藥物的供應

阿片類藥物治療癌痛的重要性常用的阿片類制劑

口服嗎啡（即/控緩釋片劑）/針劑，口服嗎啡糖漿羥考酮曲馬多可待因芬太尼透皮劑（多瑞吉，芬太克[國產(chǎn)]）近12年來，對晚癌病人不再應用杜冷丁鎮(zhèn)痛

7阿片類藥物的藥代動力學鎮(zhèn)痛藥峰值時（分）持續(xù)時間（h）效能嗎啡30-60

3-6,8-12--羥考酮30-602-4,8-121.0-1.5美沙酮30-604-88-12TD芬太尼16-24h48-72100-150可待因1.5-2h4-51/10杜冷丁30-603-41/8曲馬多2h4-61/4-1/10相對于NSAIDs安全：如產(chǎn)生中樞/呼吸抑制可使用阿片受體拮抗劑—納絡酮無極限量：可酌情調(diào)整劑量，劑量上不封頂多途徑給藥：口服、直腸、陰道、局部、皮下、肌注、靜脈、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔嗎啡的作用特點什么是正確的劑量？能夠緩解疼痛不產(chǎn)生無法忍受的不良反應的劑量常用劑量口服嗎啡60-3000mg/日

口服嗎啡的滴定方法(1)固定劑量：初始即釋嗎啡5mg~10mgP.O.q4h突破性劑量（prn）：對突發(fā)性疼痛給予24h總量的1/6劑量,相當于先前嗎啡q4h劑量突破性劑量可用嗎啡針劑SC滴定次日固定量:先前固定量+先前突破性劑量將總固定量除以６,即為q4h劑量

次日突破性劑量:為次日總固定量的1/6依上法逐日調(diào)整:直到疼痛消失或穩(wěn)定在評分2/10以下,即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分二次量,改服控緩釋制劑繼續(xù)上調(diào)劑量:如疼痛仍有波動,繼續(xù)前法用即釋嗎啡（含針劑）滴定劑量

口服嗎啡的滴定方法(2)

控釋嗎啡滴定方案

第1天，控釋嗎啡10～30mg，ql2h次日疼痛若無緩解或很少緩解，則依首次總量的30％～50％逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級以下。

如何停用或更換嗎啡？

如需減少或停用阿片類藥物，采用逐漸減量法，即先減量30％。兩天后再減少25％，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天即可停藥。

如從嗎啡換用多瑞吉治療，則需在使用多瑞吉時以嗎啡原用劑量同時使用6-12h，方可停用嗎啡。

14阿片類藥物的不良反應

便秘倦睡惡心/嘔吐肌陣攣口干幻覺眩暈出汗

呼吸抑制？成癮？1515

阿片類藥物不良反應的處理?減少劑量?增加一種輔助鎮(zhèn)痛藥物?應用非藥物治療措施?輔助治療和藥物替換?阿片類藥物的輪換?阿片類藥物拮抗劑呼吸抑制（1）對于患者作用不一

--疼痛對呼吸是一種強力的刺激物

--意識喪失在呼吸抑制之前出現(xiàn)

--對呼吸抑制的藥理學耐受迅速產(chǎn)生呼吸抑制(2)識別呼吸抑制

意識欠清瞳孔呈針尖樣/光反射消失

呼吸變深大R<8次/min.

Po2<80%呼吸抑制（3）處理

--識別，治療病因減少阿片類藥物的劑量--如果生命體征不穩(wěn)定納洛酮0.04-0.08mgIVq1-2min.,0.4mg/cc安瓿的10:1稀釋液,以1-2cc/min.的劑量給予--吸氧>4升/min.

19不同途徑給予嗎啡的轉換口服→SC/IV嗎啡，給予１／２－１／３的口服劑量口服嗎啡→SC二乙酰嗎啡（海洛因）給予１／３口服嗎啡劑量嗎啡不同部位給藥等效比口服：肌內(nèi)注射：靜脈注射=3：2：1靜脈：硬膜外：蛛網(wǎng)膜下腔給藥=1：0.1:0.01嗎啡與芬太尼頭皮貼的換算嗎啡24h總量（mg)/100=TD芬太尼的24h劑量（mg)再除以24，即為TD芬太尼（ug/h/貼的劑量4.2mg芬太尼相當于口服嗎啡60mg/d8.4mg芬太尼相當于口服嗎啡120mg/d例如，嗎啡24h總量120mg/100=TD芬太尼的24h總劑量1.2mg,再除以24h,即為TD芬太尼50ug/h/貼的劑量。嗎啡的每日劑量TD芬太尼每日劑量240mg/1002.4mg(100ug/h/貼）180mg/1001.8mg(75ug/h/貼）120mg/1001.2mg(50ug/h/貼）

鎮(zhèn)痛效能僅為嗎啡的1/8-1/10注射不符合三階梯給藥原則容易產(chǎn)生流弊，增加管理難度長期使用易致蓄積性中毒，引起嚴重不良反應癌痛治療不宜使用度冷丁病例1某一肺癌晚期胸背部疼痛患者，住院期間安置鎮(zhèn)痛泵72hCSCI(連續(xù)皮下輸注）嗎啡90mg,疼痛控制可，現(xiàn)患者準備出院，應囑患者怎樣口服嗎啡？病例