第十八章顱腦椎管脊髓的外科疾病第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)顱內腫瘤原發(fā)性—起源于顱內各種組織的腫瘤

繼發(fā)性—全身其他部位的腫瘤轉移至顱內

成人：顱內腫瘤占全身腫瘤1.8%

兒童:70%第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、病因(原發(fā)性)幾種假說

1、遺傳學說2、病毒學說

3、理化學說

物理因素：放射線在動物實驗中被證實

可誘發(fā)膠質瘤

化學因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物

甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌

啶、甲基亞硝脲等

可誘發(fā)膠質瘤、腦膜瘤、肉瘤第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、病因(原發(fā)性)4、

胚胎殘余學說

某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內的胚胎殘余組織，如：

顱咽管瘤—顱咽管上皮組織

皮樣囊腫—外、中胚層異位組織

表皮樣囊腫—外胚層異位組織

畸胎瘤—三胚層

脊索瘤—殘留的脊索組織

第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、分類1、神經(jīng)上皮組織腫瘤2、顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)腫瘤3、腦膜組織腫瘤4、淋巴瘤和造血細胞腫瘤5、生殖細胞腫瘤6、囊腫和腫瘤樣病變7、鞍區(qū)腫瘤8、局部腫瘤的擴延9、轉移性腫瘤MetastaticTumor10、未分類腫瘤UnclassifiedTumors

第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)★1、顱內壓增高癥狀：

頭痛

嘔吐

視乳頭水腫★2、局灶癥狀：

即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)3、老年與兒童顱內腫瘤的各自特點：

老年人較晚出現(xiàn)顱內壓增高（腦萎縮）兒童較早出現(xiàn)顱內壓增高（腫瘤多數(shù)沿著中線部位生長）第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（1）膠質瘤

起源于神經(jīng)膠質細胞和神經(jīng)元，占顱腦腫瘤40%

按分化程度分為：星形細胞瘤、管室膜瘤、髓母細胞瘤，星形細胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，主要位于白質內，呈浸潤性生長，與正常腦組織無明顯邊界，Ⅰ-Ⅱ級星形細胞瘤手術預后較好。

管室膜瘤、髓母細胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高，預后差。

第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點膠質瘤

第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（2）腦膜瘤占顱腦腫瘤15-20%

多為良性，臨床癥狀可伴有腦膜刺激征，手術治療預后較好。

第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（3）垂體腺瘤

起源于腺垂體，占顱腦腫瘤10%，

分類：按瘤體大小分為：微腺瘤＜1cm

小腺瘤1-2cm大腺瘤2-4cm

巨大腺瘤＞4cm

第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點垂體腺瘤

臨床表現(xiàn)：

a垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男性陽痿。b視神經(jīng)壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。c顱腦受壓其他癥狀及垂體功能低下治療：手術治療為主第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（4）聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性

臨床表現(xiàn)a耳部癥狀：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b小腦腦受壓癥狀；

c三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀

d后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀；e梗阻性腦積水

治療：手術治療放療第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（5）顱咽管瘤良性腫瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見

臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似

第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內腫瘤的特點（6）腦轉移癌

第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、顱內腫瘤的診斷與鑒別診斷

顱內腫瘤的診斷至少包含三個內容：

A顱內有無腫瘤

B腫瘤病理性質

C腫瘤生長部位

（1）

臨床診斷：病史和體征

典型病例，可明確診斷。

（2）

影象學診斷

CT、MRI了解腫瘤部位及相關結構改變

DSA了解腫瘤血供和相關血管改變

PET了解腫瘤代謝第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日五、顱內腫瘤的治療

顱內腫瘤的治療原則是：

1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤

2、術后結合腫瘤特性選擇放療、化療3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)腦膿腫一、病因1、鄰近感染灶直接波及：耳部炎癥、鼻部炎癥2、血行感染，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)，多發(fā)3、開放性顱腦損傷4、隱源性感染第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、臨床表現(xiàn)1、腦膜刺激征（發(fā)熱、頭疼、嘔吐）

2、顱內壓增高表現(xiàn)

3、占位性局灶體征

4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏迷、抽搐、角弓反張第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、診斷1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內壓明顯增高時腰穿要慎重

2、X線檢查

3、CT檢查

4、MRI檢查第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、治療1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內給藥，足量、有效抗生素

2、對癥，降顱壓

3、手術治療：

a膿腫穿刺沖洗

b膿腫引流

c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分葉狀膿腫第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、治療

膿腫穿刺沖洗

第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、出血性腦卒中好發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男多于女，高血壓病是主要原因，占腦卒中病例20-30%

1、類型

a、內囊外側型：包括大腦皮質、皮質下及核

b、內囊內側型：包括丘腦、中腦及腦橋

c、小腦型第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

2、分級Ⅰ級：輕型患者意識尚清或淺昏迷，輕度偏癱Ⅱ級：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大Ⅲ級：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦強直，雙瞳孔散大，生命征紊亂一、出血性腦卒中第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日3、診斷：

a、高血壓病史，突然意識障礙、偏癱

b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況4、治療（1）手術開顱血腫清除微骨窗入路定位穿刺血腫碎吸（2）保守治療：對于血腫小，病情穩(wěn)定，或年齡過大，全身條件不應許者一、出血性腦卒中第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、缺血性腦卒中主要原因為動脈粥樣硬化，腦的供應動脈狹窄或閉塞可引起缺血性卒中，頸內動脈和椎動脈都易于出現(xiàn)閉塞和狹窄，占腦卒中病例的60-70%。第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

1、臨床表現(xiàn)

（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：頸內動脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為突發(fā)肢體運動和感覺障礙、失語、單眼失明；椎動脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、耳鳴聽力障礙、復視、步態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時間10-20分鐘，小于24小時。

（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：上述癥狀大于24小時，最后逐漸完全恢復，影像學腦部有小梗死灶。

（3）完全性卒中（CS）：常有意識障礙，不可逆的神經(jīng)功能障礙，影像學腦部有明顯梗死灶。二、缺血性腦卒中第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日2、診斷

（1）CT：癥狀發(fā)生后24-48小時可顯示梗死區(qū)。（2）MRI：癥狀發(fā)生幾小時內顯示（3）腦血管造影（DSA）：顯示腦動脈狹窄、閉塞、扭曲。二、缺血性腦卒中第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日2、診斷缺血性卒中與出血性卒中的CT比較二、缺血性腦卒中第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日3、外科治療

（1）頸動脈內膜剝脫術：適用于頸內動脈顱外段嚴重狹窄（狹窄程度＞50%）。

二、缺血性腦卒中第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日3、外科治療

（2）介入支架擴張術

二、缺血性腦卒中第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日4、內科保守治療

A早期（3小時內）溶栓治療效好

B抗凝治療

C擴血管、改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療二、缺血性腦卒中第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內動脈瘤

顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出或擴張。是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85%。頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤占90%，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10%。以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。通常位于顱內大動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學沖擊力最大的部分。第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內動脈瘤

第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、顱內動脈瘤第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療分型：按直徑大小分為四類小動脈瘤：小于0.5cm

一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm，此型出血較多

大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動脈瘤:大于2.5cm第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日（一）、臨床表現(xiàn)

1、出血動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。2、非出血癥狀（局灶癥狀）：由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。三、顱內動脈瘤第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

三、顱內動脈瘤3、動脈瘤Hunt＆Hess分級

分類標準0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中/重度頭痛.腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷，去大腦強直.瀕死狀態(tài)第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定：癥狀+急性期CT掃描，腰穿要慎重三、顱內動脈瘤第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）診斷

2、其余輔助檢查：薄層CT、MRI、MRA腦血管造影DSA（金標準）三、顱內動脈瘤第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）診斷

DSA三、顱內動脈瘤第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）治療：積極手術治療

三、顱內動脈瘤藥物、手術和血管內介入。保守療法:擴容、升壓、血液稀釋2.鈣離子拮抗劑:尼莫地平。3.手術：I、II級病人，盡早造影手術。II級以上提示出血嚴重可能有腦血管痙攣和腦積水，手術危險較大，待病情穩(wěn)定后再行手術。第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）治療：積極手術治療

三、顱內動脈瘤a開顱夾閉動脈瘤，最理想的方法第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）治療：積極手術治療

三、顱內動脈瘤第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）治療：積極手術治療

b介入栓塞治療：通過微導管技術將一定的栓塞材料放置在顱內動脈瘤腔內，達到閉塞動脈瘤的目的。適用于手術夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤、老年病人或身體狀況不能很好耐受手術者、寬頸動脈瘤、復雜動脈瘤。三、顱內動脈瘤第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、顱內動靜脈畸形

一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。由一支或幾支彎曲擴張的供血動脈和引流靜脈而形成的一個血管團，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細血管擴張等第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月