教學(xué)查房----慢性堵塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三醫(yī)院呼吸科第三醫(yī)院呼吸科南昌市第十Case一、一般狀況患者，羅XX，男，84歲，已婚，灣里區(qū)人，家住灣里區(qū)磨盤(pán)山北路22號(hào)，住院號(hào)377042。床號(hào)06床。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20年余，再發(fā)伴加重2天。既往史：有冠心病史，規(guī)律服用立普妥、阿司匹林治療，有胃炎史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。有吸煙史50年，平均每天20支，戒煙約10年。家族史：無(wú)家族性遺傳病。入院查體：體溫：36.5℃脈搏：96次/分呼吸：24次/分血壓135/76mmHg，神志清晰，表情苦痛，扶入病房，急性病容。唇無(wú)發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，可見(jiàn)劍突下搏動(dòng)，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。試驗(yàn)室檢查血液分析：WBC6.67×109/L，N%78.3%，L11.8%，Hb107g/L。CRP2.0ug/ml動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.320PO265mmHg,PCO226mmHg,HCO3-13.4mmol/L，BE-12.7mmol/L，sO290%肝腎功能正常血脂：TG0.41mmol/L痰培育：甲型鏈球菌及非致病奈瑟菌肺功能檢查肺部CT入院診斷1.慢性堵塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.慢性肺源性心臟病3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.心功能II級(jí)5.慢性胃炎診治經(jīng)過(guò)入院后賜予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強(qiáng)龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥。探討慢性堵塞性肺疾病（COPD）現(xiàn)狀慢性堵塞性肺疾?。–OPD）目前居全球死亡緣由的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。

2017年進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)探討顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為13.7%，全國(guó)約1億。且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬(wàn)，因COPD死亡者每年達(dá)100萬(wàn)以上。何謂慢性堵塞性肺疾病（COPD）慢性堵塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。GOLD2018沿用GOLD2017的定義”慢阻肺是可防可治的常見(jiàn)病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特點(diǎn)，常與有毒顆?；驓怏w的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異樣有關(guān)”COPD的臨床表現(xiàn)有哪些？臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性發(fā)作期痰量增多。

氣短或呼吸困難COPD的標(biāo)志性癥狀。早起在勞累時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重。

喘息和胸悶重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息。體征早期可無(wú)異樣，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱(chēng)為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)峻者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。叩診：肺部呈過(guò)清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。COPD常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消逝，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起血管床削減及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床表現(xiàn)、緊急因素接觸史、體征及試驗(yàn)室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，確定存在持續(xù)性氣流受限，診斷為COPD。GOLD2018更新內(nèi)容：在利用肺功能檢查評(píng)價(jià)氣流受限時(shí)，考慮到某些患者在下一次測(cè)量時(shí)FEV1/FVC會(huì)隨生理性變更而變更，若運(yùn)用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應(yīng)在另一場(chǎng)合再次測(cè)量以確診。COPD病情綜合評(píng)估(GOLD2017)鑒別診斷支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變更快，夜間和早晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流堵塞大部分可逆。充血性心力衰竭：聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)濕啰音，胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙。支氣管擴(kuò)張：大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。其他：如肺結(jié)核、充溢性泛細(xì)支氣管炎等。GOLD2016，提出治療的目標(biāo)是：削減癥狀（緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量、改善身體狀況）、降低風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量削減治療的副作用。目前在我國(guó)臨床針對(duì)慢性堵塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過(guò)度治療、不合理用藥等現(xiàn)象。COPD的治療COPD的治療穩(wěn)定期治療一、教化與管理：二、限制職業(yè)性或環(huán)境污染，避開(kāi)或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入三、藥物治療1.支氣管舒張劑：β受體激烈劑（短效有沙丁胺醇、長(zhǎng)效有沙美特羅和福莫特羅）抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長(zhǎng)效有塞托溴銨。茶堿類(lèi)藥物：2.糖皮質(zhì)激素3.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)整劑、疫苗及中醫(yī)中藥等。四、戒煙治療五、氧療六、康復(fù)治療七、外科治療：包括肺容量減容術(shù)、微創(chuàng)肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)。COPD的治療思索題：1、COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療的指征2、COPD患者為什么須要低流量、低濃度給氧

1、★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）2、COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體感受器的刺激來(lái)維持。若吸入高濃度氧，使血氧快速提升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升。急性加重期治療一、限制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質(zhì)激素五、無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣輕中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)六、有創(chuàng)性機(jī)械通氣COPD的治療COPD患者如何進(jìn)行呼吸功能熬煉？進(jìn)行呼吸功能熬煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力?？s唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時(shí)間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭(zhēng)取成為自然習(xí)慣。膈式或腹式呼吸：經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷?？偨Y(jié)慢性堵塞性肺疾?。–OPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)峻影響患者