孕產(chǎn)婦栓塞的早期識(shí)別和預(yù)防2020/11/41發(fā)生概況歐美國家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前2～3倍；國內(nèi)調(diào)查了93651例孕婦，發(fā)生率0.003%；孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內(nèi)，39％在24h內(nèi)，27％在3～5d內(nèi)。↑多發(fā)而少見的疾病2020/11/422020/11/43妊娠合并栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素年齡大于35歲；長期臥床孕婦；體重增長過多孕婦；產(chǎn)次大于3次；手術(shù)產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)出血，感染；2020/11/442020/11/45圍生期VTE的高危因素血栓病史；高齡；肥胖（BMI>25.0kg/m2）長期制動(dòng)；不良孕產(chǎn)史；產(chǎn)后應(yīng)用止血藥；雌激素回奶胎盤功能不良妊娠高血壓疾病；胎盤早剝；妊娠合并癥；手術(shù)產(chǎn)；產(chǎn)后出血、輸血；產(chǎn)褥感染；OHSS2020/11/46剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生幾率增加禁食，產(chǎn)褥汗多，血液濃縮；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致多處血管內(nèi)皮損傷。血小板凝集性增加；術(shù)后制動(dòng)、臥床、血流緩慢；術(shù)中麻醉，應(yīng)激，脫水、感染等。2020/11/472020/11/48國內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了18所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時(shí)間長、產(chǎn)褥期多于妊娠期。2020/11/49主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關(guān)。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等非特異性2020/11/410主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓?cè)肺部可聞及濕噦音，有時(shí)還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性2020/11/411診斷

常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；下肢腫痛；上腹痛、腹水；

煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關(guān)鍵信號(hào)誤診、漏診率高；死亡率高2020/11/412初篩檢查：D-dimer

婦產(chǎn)科領(lǐng)域臨床意義：圍分娩期尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)值；（孕期最高增加4~7倍）產(chǎn)后常規(guī)監(jiān)測的必要性；3天后逐漸恢復(fù)；常見的影響因素；

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)使陽性率提高至96%-98%

肺血栓栓塞檢測

敏感性92%-100%

特異性40%-43%

感染、癌癥、創(chuàng)傷及炎癥時(shí)也可以出現(xiàn)陽性結(jié)果

2020/11/413初篩檢查動(dòng)脈血?dú)猓褐饕憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧壓差增加。多數(shù)文獻(xiàn)診斷肺栓塞的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaO2<80mmHg,PaCO2<35mmHg,P(A-a)>20mmHg。特點(diǎn)：肺血管栓塞15~20%時(shí)可出現(xiàn)PaO2下降，可提示栓塞程度；機(jī)體代償呼吸加快加深，體內(nèi)PaCO2下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，晚期失代償可因CO2潴留而致PaCO2上升。由于肺血管阻塞，血流減少甚至中斷，導(dǎo)致P(A-a)增大，是通氣/血流失調(diào)的必然結(jié)果，是疾病嚴(yán)重程度的直接反映。對(duì)尚無條件行肺動(dòng)脈造影及肺通氣/灌注掃描的基層醫(yī)院，對(duì)疑為PTE的患者，常規(guī)行血?dú)夥治鰴z查！2020/11/414據(jù)報(bào)道：低氧血癥敏感性為76%；若加上低碳酸血癥則敏感性為93%。P(A-a)O2增加敏感性為95%，加上低碳酸血癥則敏感性為98%。P(A-a)O2和PaCO2均正?？勺鳛槌夥嗡ㄈ囊罁?jù)。2020/11/415其他檢查胸部x線檢查：其特異性差心電圖；超聲心動(dòng)圖；肺通氣/灌注掃描螺旋CT和核磁共振；有助于其他疾病的診斷！2020/11/416這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？胸部X線、肺動(dòng)脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會(huì)引起胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)的增加。妊娠l0一l7周時(shí)，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應(yīng)哺乳，因這時(shí)99mTc在乳汁中大量分泌。

2020/11/417哪些孕婦需要預(yù)防栓塞心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長者；行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險(xiǎn)因素的孕婦；2020/11/418預(yù)防措施孕期宣教控制體重、減少妊娠并發(fā)癥；降低剖宮產(chǎn)率提高栓塞性疾病的早期識(shí)別能力；2020/11/419如何預(yù)防？藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（2C級(jí)）；血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防4～6周(2C級(jí))；存在血栓危險(xiǎn)因素但是無靜脈栓塞病史的患者，不推薦產(chǎn)前常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，而應(yīng)個(gè)體化評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)(1C級(jí))；無血栓危險(xiǎn)因素而既往曾發(fā)生過特發(fā)性VTE、推薦預(yù)