一(Yi)、腦的血液循環(huán)腦由四條血管供血：即兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。腦的前3/5部血液由頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)。后2/5部（包括顳葉一部分，枕葉，小腦和腦干）由椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供給。腦血液循環(huán)的特點(diǎn)是：1、成對(duì)的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈在顱底相銜接成動(dòng)脈循環(huán)。2、靜脈多不與同名動(dòng)脈伴行，靜脈血先回流至靜脈竇再匯入頸內(nèi)靜脈。3、各級(jí)靜脈缺瓣膜。docin/sundae_meng第一頁，共二十七頁。（一）腦的動(dòng)(Dong)脈系統(tǒng)雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈在腦底部通過基底動(dòng)脈和基底動(dòng)脈環(huán)（willis）而相連通。出血?jiǎng)用}頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎-基底動(dòng)脈系的吻合支docin/sundae_meng第二頁，共二十七頁。前(Qian)循環(huán)與后循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈后循環(huán)前循環(huán)(1)眼動(dòng)脈(2)后交通動(dòng)脈(3)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；（4）大腦前動(dòng)脈（5）大腦中動(dòng)脈-------docin/sundae_meng第三頁，共二十七頁。大腦動(dòng)脈(Mai)環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)端大腦前動(dòng)脈近側(cè)端前交通動(dòng)脈docin/sundae_meng第四頁，共二十七頁。(二)腦的靜脈系(Xi)統(tǒng)腦的靜脈硬膜間的靜脈竇兩側(cè)的頸內(nèi)靜脈上腔靜脈右心房大腦外靜脈直竇大腦內(nèi)靜脈docin/sundae_meng第五頁，共二十七頁。二、腦(Nao)出血概述腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非創(chuàng)傷性出血，出血可來源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管的壞死、破裂，但以動(dòng)脈出血最為多見而且重要。docin/sundae_meng第六頁，共二十七頁。（一）腦(Nao)出血常見部位腦出血常見部解剖圖大腦皮層內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)腦室腦橋小腦docin/sundae_meng第七頁，共二十七頁。（二）腦出(Chu)血臨床表現(xiàn)內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)出血

內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)出血典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏”及頭、眼轉(zhuǎn)向出血病灶（凝視病灶）。內(nèi)囊出血病變范圍較大，神經(jīng)損害癥狀較重。出血急性期患側(cè)肢體呈弛緩性；數(shù)天至數(shù)周后呈中樞性偏癱，位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)可以出現(xiàn)失語。其但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無意識(shí)障礙，偏癱也輕，預(yù)后較好。docin/sundae_meng第八頁，共二十七頁。大腦皮(Pi)質(zhì)出血腦葉出血：發(fā)生于任何腦葉，以額、頂、顳多見。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對(duì)較好額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。

docin/sundae_meng第九頁，共二十七頁。小腦(Nao)出血小腦功能調(diào)節(jié)肌的緊張度維持身體平衡突然起病眩暈、頭痛、嘔吐病灶側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)20%病人進(jìn)行性加重，48小時(shí)內(nèi)昏迷、死亡小腦出血docin/sundae_meng第十頁，共二十七頁。腦干的功能主要是維(Wei)持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。經(jīng)由脊髓傳至腦的神經(jīng)沖動(dòng)，呈交叉方式進(jìn)入橋腦出血橋腦出血：突然起病，劇烈頭痛、頭暈、眼花、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部發(fā)麻等癥狀。一側(cè)少量的橋腦出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈視癱肢狀，運(yùn)動(dòng)障礙、兩瞳孔呈針尖樣縮小最多見，其次為單側(cè)周圍性面癱多見。橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。如果出血量大，則影響對(duì)側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀，預(yù)后多不好；docin/sundae_meng第十一頁，共二十七頁。腦室(Shi)出血繼發(fā)性腦室出血原發(fā)腦室出血任何部位的腦出血，當(dāng)血腫破入腦室中時(shí)稱繼發(fā)性腦室出血，如尾狀核頭、丘腦、殼核等出血破入腦室腦室直接發(fā)生出血腦室出血往往1—2小時(shí)內(nèi)昏迷，量大時(shí)引起急性腦脊液循環(huán)梗阻，腦干受壓，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，雙側(cè)病理征陽性。腦室出血docin/sundae_meng第十二頁，共二十七頁。三、腦出血診斷和治(Zhi)療治療手術(shù)治療開顱血腫清楚術(shù)立體定向血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥部位表現(xiàn)出血量

淺部出血皮層下、殼核、小腦大腦半球出血大于30ml、小腦出血大于10ml、中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm。淺或中度昏迷；雙瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍臨床表現(xiàn)、CT、MRI、DSAdocin/sundae_meng第十三頁，共二十七頁。四、病例資(Zi)料患者、女性57歲，因突發(fā)意識(shí)障礙2.5小時(shí)為主訴于2010年8月3日入院。入院時(shí)體溫：36.5℃

脈搏:

63次/分

呼吸:15次/分

血壓:

133/80mmHg。呈昏迷狀態(tài)，GCS5分，E1V1M3。左側(cè)瞳孔5mm，右側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射消失，四肢肌張力增高，無明確高血壓病史，既往有“腦出血”病史。診斷：1.左側(cè)基底節(jié)腦出血

2.腦疝

。治療：

2010-08-03

急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)后留置頭皮下引流管固定，引流出血性液體，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。遵醫(yī)囑予抗感染、止血、護(hù)胃、補(bǔ)液等，告病危，予基本監(jiān)測(cè)，吸氧，控制血壓。術(shù)后第1天，患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分7分，頭皮下引流管在位通暢，引流少量血性液，雙側(cè)眼瞼腫脹。雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力增高。術(shù)后第2天拔除皮下引流管。術(shù)后第3天行腰椎穿刺術(shù)，引流黃色液體約16ml，測(cè)壓壓力130mmH2O。術(shù)后至今呈昏迷狀態(tài),體溫波動(dòng)在38.8℃左右，予物理降溫。偶見四肢肌張力增高，予以地西泮針對(duì)癥處理后緩解。并給予苯巴比妥0.1g

q8h鎮(zhèn)靜。有便秘，予聚乙二醇4000散劑后解出較多大便，現(xiàn)肛周皮膚潮紅。鼻飼飲食。痰液粘稠。眼瞼無腫脹.患者血鈉130較低，囑患者家屬予高鹽飲食口服補(bǔ)鈉。

docin/sundae_meng第十四頁，共二十七頁。五、腦出(Chu)血術(shù)前護(hù)理（一）腦出血術(shù)前護(hù)理評(píng)估（二）腦出血術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)（三）腦出血術(shù)前護(hù)理措施docin/sundae_meng第十五頁，共二十七頁。（一）腦出血(Xue)術(shù)前護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容精神情感狀況意識(shí)、精神及情緒狀態(tài)，病人對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)，家庭支持情況體命體征

體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧

感覺狀況

視覺、聽覺、感覺

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)狀況

行動(dòng)是否方便、有無肢體癱瘓

排泄?fàn)顩r

排便習(xí)慣與規(guī)律、有無大、小便失禁、便秘、腹瀉等

舒適和休息狀況

頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀、睡眠情況

既往史

有無高血壓、糖尿病、腦血管意外病史、意識(shí)障礙發(fā)作癲癇、抗凝、溶栓治療

環(huán)境狀況

病人安全

docin/sundae_meng第十六頁，共二十七頁。（二(Er)）腦出血術(shù)前護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙血腫壓迫腦組織嗜睡、昏睡、昏迷狀態(tài)意識(shí)障礙程度減輕。、病人無繼發(fā)性損傷血壓升高精緒激動(dòng)、勞累、未按時(shí)服用降壓藥血壓大于150/90mmHg血壓維持在低于基礎(chǔ)血壓的30%清理呼吸道無效昏迷、咳嗽反射消失聞及痰鳴音、不能自行咳痰候部無痰嗚音，血氧飽和度90%有誤吸的危險(xiǎn)顱內(nèi)壓增高意識(shí)不清、嘔吐呼吸道通暢、血氧飽和度在（）%調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降血腫壓迫腦組織頭痛、嘔吐、意識(shí)改變排泄型態(tài)異常意識(shí)狀態(tài)改變小便失禁軀體移動(dòng)障礙肢體癱瘓、意識(shí)障礙不能活動(dòng)保持會(huì)陰部清潔、無因尿液刺激使皮膚完整性受損病人生活得到滿足，無壓瘡及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，配合醫(yī)生積極搶救，挽救病人生命，無因護(hù)理不當(dāng)而致顱內(nèi)壓增高docin/sundae_meng第十七頁，共二十七頁。（三）腦出血術(shù)前護(hù)理(Li)措施1、意識(shí)障礙1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、進(jìn)行GCS評(píng)分2、做好患者生活護(hù)理2、血壓升高1、監(jiān)測(cè)血壓，使用硝普鈉降壓2、前三個(gè)小時(shí)內(nèi)將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的30%，24小時(shí)內(nèi)保持血壓在相對(duì)穩(wěn)定水平。3、清理呼吸道無效1、清醒患者鼓力咳嗽、咳痰2、昏迷患者頭偏向一側(cè)、必要時(shí)給予吸痰。1、患者昏迷、嘔吐取平臥位，頭偏向一側(cè)。2、患者嘔吐時(shí)，及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，并予胃腸減壓。4、有誤吸的危險(xiǎn)docin/sundae_meng第十八頁，共二十七頁。5、調(diào)節(jié)顱(Lu)內(nèi)壓能力下降1、抬高床頭15-30度。2、遵醫(yī)囑給予降顱內(nèi)壓藥物。6、排泄型態(tài)改變1、保持會(huì)陰部清潔干燥。2、小便失禁者給予留置尿管。7、軀體移動(dòng)障礙1、保持肢體功能位。2、定時(shí)翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥。docin/sundae_meng第十九頁，共二十七頁。六(Liu)、腦出血術(shù)后護(hù)理(一)腦出血術(shù)后護(hù)理評(píng)估(二)腦出血術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)(三)腦出血術(shù)后護(hù)理措施docin/sundae_meng第二十頁，共二十七頁。(一)腦(Nao)出血術(shù)后護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容體命體征T、P、R、BP、SPO2精神情感意識(shí)、瞳孔、精神及情緒狀態(tài)傷口及引流頭部敷料及引流情況運(yùn)動(dòng)神經(jīng)狀況肢體活動(dòng)及有無癲癇發(fā)生飲食情況有無嗆咳、吞咽困難情況排泄?fàn)顩r有無大、小便失禁、便秘、腹瀉docin/sundae_meng第二十一頁，共二十七頁。(二)腦出血術(shù)后護(hù)(Hu)理診斷及護(hù)(Hu)理目標(biāo)護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。GCS計(jì)分<13分。腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高1、病人意識(shí)障礙程度減輕。2病人無繼發(fā)性損傷。體溫失調(diào)高熱，體溫>39℃丘腦下部、腦干損害1體溫在正常范圍。

清理呼吸道低效喉部痰鳴音、呼吸困難或鼾聲呼吸肺部聽診有干濕啰音。不能自行排痰臥床使痰液淤積。1無喉部痰鳴音。2無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。3SaO2>95%、血?dú)庵笜?biāo)正常。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1意識(shí)障礙、肢體癱瘓2尿液、汗液刺激。1不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。2全身營(yíng)養(yǎng)不良。3局部物理、化學(xué)刺激。病人無皮膚損傷有受傷的危險(xiǎn)1意識(shí)障礙。2癲癇發(fā)作。3感覺障礙。4肢體活動(dòng)障礙。1意識(shí)障礙，精神異常，癲癇發(fā)作，感覺遲鈍或消失，肢體癱瘓。2翻身、熱敷、冰敷、保護(hù)措施等操作方法不當(dāng)。病人不發(fā)生意外損傷有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量1持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃，反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血。2意識(shí)障礙、吞咽反射障礙。1不能進(jìn)食2嘔吐、腹瀉、消化道出血。3高熱，代謝增加。4機(jī)體修復(fù)，需要量增加1病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足2造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制。潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血1意識(shí)改變。2一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。1顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。2術(shù)中止血不夠徹底。3凝血功能障礙。1警惕顱內(nèi)出血先兆。2避免護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。潛在并發(fā)癥--癲癇1癲癇大發(fā)作。2癲癇小發(fā)作。3局限性發(fā)作。1外傷致大腦皮層激惹或損傷。2腦血管疾病。3腦缺氧。1癲癇發(fā)作減少或得以控制。2病人無繼發(fā)性損傷。有肢體廢用綜合癥危險(xiǎn)1肢體不能維持正常功能2足下垂1、意識(shí)障礙，不能自主活動(dòng)2、肢體未置于功能位1、患者無足下垂2、無因護(hù)理不當(dāng)而致肢體功能受損docin/sundae_meng第二十二頁，共二十七頁。（三）腦(Nao)出血術(shù)后護(hù)理措施

意識(shí)障礙體溫失調(diào)清理呼吸道無效有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施Contents1護(hù)理措施

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)并發(fā)癥顱內(nèi)出血并發(fā)癥癲癇有肢體廢用綜合癥危險(xiǎn)健康宣教docin/sundae_meng第二十三頁，共二十七頁。意識(shí)障礙體溫失調(diào)清理呼吸道無效措施：1監(jiān)測(cè)病人體溫。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。

3降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4冬眠低溫療(Liao)法降低體溫。5、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食。7加強(qiáng)口腔護(hù)理重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1降溫措施是否有效。2有無并發(fā)癥，如局部?jī)鰝?、肺部感染。措施?監(jiān)測(cè)神志，進(jìn)行GCS評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。2保持病人本位舒適，每2小時(shí)翻身拍背1次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。5做好生活護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1意識(shí)狀態(tài)。2護(hù)理措施是否妥當(dāng)有效，是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。措施：1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔溫濕度適宜，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4保持呼吸道通暢重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1病人呼吸道是否有痰鳴音或堵塞。2有無繼發(fā)感染征象：肺部聽診有無啰音，體溫是否正常，痰液是否增多等。3SaO2、血?dú)庵笜?biāo)是否正常。docin/sundae_meng第二十四頁，共二十七頁。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷(Shang)的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1有無造成皮膚損傷的因素。2病人有無皮膚損傷。措施：1臥床病人使用氣墊床。2協(xié)助病人更換體位時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)、方法正確。3對(duì)躁動(dòng)、精神障礙病人派專人守護(hù)，使用約束帶時(shí)注意防護(hù)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4癲癇發(fā)作時(shí)，正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。5做好日常生活護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人是否存在受傷的危險(xiǎn)因素，如意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、熱敷、冰敷等。2對(duì)病人使用的保護(hù)措施是否妥當(dāng)，有效。措施：1術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。4保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；5保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人是否存在構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。2病人的營(yíng)養(yǎng)需要量是否足夠。docin/sundae_meng第二十五頁，共二十七頁。并發(fā)癥顱內(nèi)(Nei)出血并發(fā)癥癲癇有肢體廢用綜合癥危險(xiǎn)措施1監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征。2避免顱內(nèi)壓升高。（1）遵醫(yī)囑使用脫水藥物。（2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，保持呼吸道通暢。（3）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。（4）保持病人大便通暢，囑病