骨質(zhì)疏松癥診療和治療進展骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第1頁內(nèi)容概述及流行病學(xué)情況定義與分類病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診療及危險原因評定預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第2頁概述骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達國家最主要公共健康問題之一,也是發(fā)展中國家一個愈來愈突出問題,被稱為無聲無息流行病歐美國家報道30%婦女和12%男子在一生中會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費費用在英國和美國分別為14億英鎊和180億美元骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第3頁美國骨質(zhì)疏松癥費用疾病患病人數(shù)費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1999：1－4；國際骨質(zhì)疏松癥基金會：骨質(zhì)疏松癥及其對健康影響事實數(shù)據(jù)，；美國心臟學(xué)會和美國中風(fēng)學(xué)會：心臟中風(fēng)事實數(shù)據(jù)，1996。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第4頁中國60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年當前美國總?cè)丝?gt;骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第5頁老齡化社會標志之一:60歲以上人口占總?cè)丝?0%以上總?cè)丝?2.69億60歲以上1.32億中國老齡人口占世界老人人口四分之一

人口普查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第6頁骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)國內(nèi)：

（成都）骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，年）年紀（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第7頁（廣州）中老年人不一樣年紀骨質(zhì)疏松癥患病率（％，1197人，DXA）年紀（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2累計11.126.442.639.3中國骨質(zhì)疏松雜志；9（3）：257-258骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第8頁北京50歲以上婦女脊椎骨折患病率為15%隨年紀增加而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)XuL,etal.JBoneMineralRes:15;-25中國絕經(jīng)后婦女脊椎骨折患病率骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第9頁在一些國家，骨質(zhì)疏松性骨折患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國每年預(yù)計(全部年紀) c.美國每年預(yù)計(女性，>30歲)b.美國每年預(yù)計(女性，>29歲) d.1996年美國預(yù)計(新病例，全部年紀女性）骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第10頁骨折危害髖部骨折大致結(jié)局骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第11頁

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在一樣主要位置關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第12頁定義是一個以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,造成骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征全身性骨病。（WHO）

是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征骨骼系統(tǒng)疾病。（NIH）

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第13頁骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強度骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第14頁人

體

骨

架

骨骼為機體提供支持和對器官保護作用，人骨骼一生都要經(jīng)過以下三個時期：骨生長建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯(lián)失衡期骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第15頁骨骼生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第16頁骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第17頁分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第18頁病因與發(fā)病機理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子遺傳原因：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運動、疾病、年紀、體型、藥品、峰值骨量等。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第19頁日常膳食補充600mg

元素鈣骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第20頁女性一生骨量改變絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第21頁臨床表現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢驗不能發(fā)覺壓痛點，可為腰背酸痛或周身酸痛，負荷時疼痛加重或活動受限，嚴重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第22頁診療思緒臨床危險原因評定骨密度檢驗骨代謝生化指標檢驗骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第23頁骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險原因老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功效低下長久糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長久缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第24頁診療（一）脆性骨折

是骨強度下降最終表達，有過脆性骨折臨床上即可診療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第25頁診療

（二）骨密度測定：DEXA是當前國際學(xué)術(shù)界公認骨密度檢驗方法，其測定值作為診療金標準。SPA、SXA、QCT等可作為診療參考。

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第26頁雙能X線骨密度檢驗是當前國際學(xué)術(shù)界公認最準確骨密度檢驗方法,其測定值作為骨質(zhì)疏松癥診療金標準!

——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第27頁（三）其它評定篩查方法QUS：在預(yù)測骨折風(fēng)險性時有類似于DXA效果，且經(jīng)濟、方便、更適合用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準確性低，只有當骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對診療意義不大。診療骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第28頁骨質(zhì)疏松癥診療標準WHO提議標準：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第29頁骨密度VS骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥品臨床研究中骨折降低和骨密度增加也并非總相符注意：骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第30頁骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險不足骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險不代表全部骨強度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度，存在其它獨立危險原因骨密度可測量診療標準骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第31頁骨質(zhì)疏松癥是一個能夠預(yù)防疾病,預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和主要；治療價值非常大,可減輕患者身心痛苦、提升生活質(zhì)量、減輕社會和家庭負擔、降低致殘率和死亡率！骨質(zhì)疏松癥能夠預(yù)防和治療嗎?——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第32頁骨質(zhì)疏松癥防治改變不健康生活方式

藥品治療降低骨折危險骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第33頁預(yù)防初級預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險原因，或已經(jīng)有骨量降低（-2.5<T-1）者，應(yīng)預(yù)防發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目標是防止發(fā)生第一次骨折。二級預(yù)防：已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療最終目標是防止首次骨折和再次骨折CSOBMR指南，骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第34頁

戒煙少飲酒少喝咖啡和碳酸飲料

體力活動營養(yǎng)適當改變生活方式骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第35頁醫(yī)療戰(zhàn)線面臨挑戰(zhàn)高質(zhì)量低花費高效益骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第36頁臨床決議新觀點：發(fā)覺高危患者骨折絕對風(fēng)險骨質(zhì)疏松治療閾值合理臨床決議Kanis.JAOsteoporosisInt.()16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.()16:1-5意義：提升治療針對性治療結(jié)果目標明確最高效/價比骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第37頁誰需要治療？50歲后骨折骨折危險原因骨密度治療目標正常基礎(chǔ)方法預(yù)防OP低下/骨松（T-1）基礎(chǔ)方法藥品治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)方法藥品治療預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第38頁防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥品促進骨形成藥品其它藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第39頁

對BMD有益

可能預(yù)防脊椎骨折

用做補充治療

用于配合其它治療補鈣與骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第40頁

中國人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年紀每日鈣實際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第41頁中國居民鈣營養(yǎng)情況1992年全國營養(yǎng)調(diào)查骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第42頁中國居民膳食質(zhì)量調(diào)查已表明:

第四次全國營養(yǎng)調(diào)查匯報：（２００２年８－１２月）天天鈣攝入量僅390.6mg，鋅攝入量是推薦供給量（RDA）85％－90％。我們膳食營養(yǎng)存在不足,其中除缺乏維生素A、B1、B2外,還存在鈣、鎂、鋅不足.骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第43頁鈣爾奇D每片含1500毫克碳酸鈣,提供600毫克元素鈣,天天一片,滿足中國人補鈣需求元素鈣含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

理想鈣劑應(yīng)該含有適當鈣含量（鈣爾奇D）骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第44頁鈣劑選擇標準元素鈣含量高適量維生素D鈣源好，安全可靠經(jīng)臨床驗證考評，證實效果確實服用方便，性價比高孟迅吾.中華內(nèi)科雜志,,44(3):235-6.骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第45頁骨質(zhì)疏松防治最正確選擇鈣爾奇D：真正符合鈣劑選擇金標準每片含1500mg碳酸鈣，提供600mg高濃度元素鈣，符合中國人群額外補鈣需要每片含150IU維生素D，幫助鈣質(zhì)吸收OTC藥品，安全性高，適宜各種人群國內(nèi)外多項臨床試驗驗證，療效確切每日一片，僅需1元，服用方便，性價比高骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第46頁中國營養(yǎng)學(xué)會制訂

鈣元素AIs和ULs年紀（歲）AIs(mg)ULs(mg)0~3000.5~4001~6004~8007~80011~100014~1000注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第47頁年紀（歲）AIs(mg)ULs(mg)18~80050~1000孕婦早期800孕婦中期1000孕婦晚期1200乳母1200中國營養(yǎng)學(xué)會制訂

鈣元素AIs和ULs注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第48頁當前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣能夠替換其它骨質(zhì)疏松癥藥品治療!注解——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第49頁維生素D與骨質(zhì)疏松

對BMD有益

活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風(fēng)險，進而降低骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第50頁VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第51頁促進鈣吸收和利用健壯骨骼預(yù)防跌倒預(yù)防跌倒和骨折維生素D維護肌肉強度骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第52頁成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量

應(yīng)用時注意個體差異和安全性，定時監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調(diào)整劑量。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第53頁鈣爾奇D含125IU維生素D，可有效提升血25（OH）D水平理想鈣劑應(yīng)該含有適量維生素D血清25（OH）D（ng/ml）P<0.001郭春英,等.中國臨床營養(yǎng)雜志,,8(3):205-7.

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第54頁即使鈣劑眾多，但僅有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鈣制劑進行過廣泛臨床研究碳酸鈣是國內(nèi)外最早進行臨床研究并證實有良好療效鈣劑國內(nèi)文件調(diào)研顯示，鈣爾奇D進入中國后在骨科、老年科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科等多個科室開展了臨床試驗，發(fā)表論文30余篇理想鈣劑應(yīng)該含有經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證臨床療效骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第55頁補充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案基礎(chǔ)

但不是全部，也不是唯一。

對有危險原因骨質(zhì)疏松患者需要與其它抗骨質(zhì)疏松藥品及治療辦法聯(lián)合應(yīng)用。到當前為止未發(fā)覺任何抗骨質(zhì)疏松藥品與鈣劑有配伍禁忌。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第56頁補充鈣和維生素D以及鍛煉對骨質(zhì)疏松癥有預(yù)防作用；假如膳食攝入量低，則全部年紀組人都應(yīng)補充鈣和維生素D

－美國醫(yī)事總署(SurgeonGeneral)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第57頁骨質(zhì)疏松癥需要終生治療,要求患者依順和勉勵患者堅持治療以降低骨折危險是很主要.注解——摘自NOF骨質(zhì)疏松癥臨床醫(yī)師指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第58頁補充鈣劑非骨骼效應(yīng)

預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)

降低肥胖風(fēng)險

有益調(diào)整血脂

降低高血壓風(fēng)險

降低腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第59頁LiebmanEetal,AmJClinNutr,1997,65:1453-1459補鈣對二十四小時平均草酸鹽吸收率影響臨床研究:補鈣降低外源性草酸鹽吸收11.3%9.1%5.9%7.6%補元素鈣劑量200mg100mg0300mg二十四小時平均草酸鹽吸收率(%)n=19*與基線不補充鈣和補充100mg鈣相比，含有顯著差異性骨質(zhì)