2022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案一、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到規(guī)范化、標準化、努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到全面提高。三、健全質量管理及考核___1、成立院科兩級質量管理___，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作常規(guī)。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導考核。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作常規(guī)。2、重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯(lián)合會診討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、考核標準：按醫(yī)院綜合目標考核標準認真執(zhí)行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現(xiàn)。六、增強法律意識和質量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、醫(yī)院或科室___相關人員學習衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。2、相關科室要___開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密___、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善___應急處理預案。3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，___制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證___小時都能提供維修服務。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、___試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。八、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核(1)、各級醫(yī)療質量管理___定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶、分管院長應___職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。⑷、各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。1、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。⑵、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。⑶、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。⑷、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，（范本）評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施，制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量___管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組（二）加強全員質量意識1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。（三）醫(yī)療質量管理流程1、個人目標質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在___%，年終有質量管理總結。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為w___天，病床周轉次數(shù)為___天/年，治愈好轉率為上___%，院總藥占比控制在___%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率上___%（重點?？粕蟔__%）;手術前后診斷符合率上___%，臨床診斷符合率上___%;甲級病案率上___%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率上___%；院內感染率w___%，出入院診斷符合率上___%，無菌手術切口感染率W___%；住院產婦死亡率w___%。3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率M—%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷___份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）___元，丙級病歷___份扣___元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求___%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。（范本）1、檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全—定正確率M―%。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（visV120），有室間質控成績通報及質控圖。（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)diW2）。（4）免疫室間質評全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率M―%。b超診斷與臨床診斷符合率M―%。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：大型—光機檢查陽性率M―%。ct檢查陽性率M―%，并有記錄。借出___片按期回收，回收率___%。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度?？焖俨±砬衅匆?guī)范要求及時限進行。常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)（范本）監(jiān)控，保證質控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）質量管理小組科室醫(yī)療質控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質控小組職責：（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實施，責任落實到個人。（2）、定期___各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人：各科科主任《___市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，___部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準確性；上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人___小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方〉的合格率等）。醫(yī)保病___療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。醫(yī)務科、護理部定期___有關人員進行“三基”考試，不定期___技能操作考核。各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定___至___名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月___號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院___天以上病歷必查。每月由院長主持，召開質量控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院___1.20第四篇：醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質量管理及考核___（一）成立醫(yī)療安全和質量管理領導小組組長：鄒洪才（業(yè)務副院長）副組長：彭顯權（業(yè)務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室負責人為第一責任人（二）管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質量管理委員會管理制度（2）實施措施。主要有建立、修改年度質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量專題調研評價；醫(yī)療質量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫(yī)療質量考評實施細則》。2、二級質控___。每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查___次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。3、病區(qū)醫(yī)療質量管理控制小組（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施。定期___科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范（范本），堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地___學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地___學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病案調查。檢查病歷書寫情況，（范本）評價病歷質量。2、疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質量安全。3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫(yī)技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導作用，⑤加強髙年資醫(yī)師的管理。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。七、健全質量管理及考核___1、成立院科兩級質量管理___醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。八、健全規(guī)章制度：1、認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程及常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：（1）病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度（11）業(yè)務學習制度（⑵查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。（5）、各科室醫(yī)療質控小組應定期___本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。（6）、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質量管理___定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應___職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期___科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，（范本）評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。十、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與___選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。醫(yī)務科___年___月醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案依據(jù)醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度及管理辦法，相應科室及所屬職能部門進行自查或督查；對其存在的問題，科室需___科內人員討論，有相應整改措施并實施，定期對整改措施進行督查，科室和職能部門對整改措施的實施效果進行評價總結，進一步發(fā)現(xiàn)存在問題，開始新一輪的整改，從而達到持續(xù)改進的要求。（二）結合科室實際，對我院住院診療質量管理與持續(xù)改進特制定本方案：一、成立“科室質量與安全管理小組”，人員由科主任、副主任，護士長、質控醫(yī)生、院感醫(yī)生，護士等人員組成。二、科室質量與安全管理小組對本科室質量與安全管理負總責，科主任是第一責任人。三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫(yī)院開設的診療項目，開展新技術應申報醫(yī)院批準。四、認真執(zhí)行各項醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度。五、診治流程及要求：新進病人，值班醫(yī)生或經管醫(yī)生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開車輔助檢查等，八小時內必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，___小時內完成入院記錄。認真執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時___討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。各項診療活動必須有醫(yī)療文書記錄，上級醫(yī)生要認真及時督促，檢查下級醫(yī)生的醫(yī)療文書，質控醫(yī)生、質控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上級檔案室。經管醫(yī)生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。六、加強醫(yī)患交流，及時化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發(fā)揮團隊作用。八、每月召開科室質量管理會議，總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見和措施，醫(yī)療質量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質量安全，讓病人放心、滿意。2022年醫(yī)療質量改進方案1。實行患者病情評估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施。全面推行《患者病情評估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。2。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療及時、安全、有效?？己朔椒案倪M措施。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時、恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進行檢查監(jiān)督?？浦魅蝊__質控組相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督，保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3。落實三級醫(yī)師負責制?？己朔椒案倪M措施。嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。明確各級醫(yī)師查房要求，確定各級醫(yī)師查房規(guī)范、時間、頻次、內容。內科病案質控組定期、不定期對運行病歷進行檢查、評價，及時反饋到主管醫(yī)師，及時整改。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范內科抗菌藥物的應用，由內科藥事管理小組制定相應的檢查落實方案，有整改要求，有落實及改進的措施及記錄。5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告與職責，提高搶救成功率；嚴格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：制定內科相關專業(yè)的危重病種搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須上___%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：對我科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。7：開展重點病種質量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施。分別制定內科亞專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應當首先列為單病種質控目錄。內科質控小組___-01-16醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量___管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組（二）加強全員質量意識1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。（三）醫(yī)療質量管理流程1、個人目標質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在___%，年終有質量管理總結。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為w___天，病床周轉次數(shù)為___天/年，治愈好轉率為上___%，院總藥占比控制在___%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率上___%（重點專科上___%）;手術前后診斷符合率上___%，臨床診斷符合率上___%;甲級病案率上___%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率上___%；院內感染率w___%，出入院診斷符合率上___%，無菌手術切口感染率w___%；住院產婦死亡率w___%。3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率$_%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷___份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）___元，丙級病歷___份扣___元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求___%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。（范本）1、檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全—定正確率M―%。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（visV120），有室間質控成績通報及質控圖。血液學室的質評全年平均及格(改良偏離指數(shù)diW2)。免疫室間質評全年平均及格。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率M―%。b超診斷與臨床診斷符合率M―%。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：大型—光機檢查陽性率M―%。ct檢查陽性率M―%，并有記錄。借出___片按期回收，回收率___%。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質量管理我科對婦科醫(yī)療質量的持續(xù)改進采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d（do）即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；c（check）即檢查，就是要總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；a（action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。我科計劃對所以手術病人進行規(guī)范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，使切開感染率在___％以下，感染率在___％以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質量管理的檢查者。定期___各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)及技術操作規(guī)范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫(yī)療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規(guī)范行為，對各種醫(yī)療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質量持續(xù)改進，形成了一個pdca循環(huán)。我科醫(yī)療質量存在問題如下：圍手術期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下。術前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。術前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫(yī)師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。手術中管理，手術中出現(xiàn)困難時，有個別醫(yī)師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫(yī)師進行會診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時希望掩蓋問題，不及時請專科醫(yī)師會診。對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫(yī)療質量的關鍵，本科室極大部分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫(yī)師，術前主刀醫(yī)師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發(fā)生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內分泌、骨質丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術方式。手術中管理，手術出現(xiàn)困難時，必須及時請上級醫(yī)師會診，以提高手術安全性，且每個醫(yī)師必須有安全意識，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫(yī)師會診解決?？偨Y：1.經過一年的整改，目前科室的圍手術期管理有明顯的改觀，手術前準備較為充分，不再有安排手術后因術前準備不充分而停止手術的情況。能認真進行術前談話，術前主刀醫(yī)師親自進行婦科檢查并進行術前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術方案，經過知情選擇、談話、簽字確認手術方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。尚存在的問題：急診手術的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術病歷急診手術前無胸片或心電圖檢查，經進一步核實，部分是術前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術前未行檢查，術后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術大多為異位妊娠行腹腔鏡手術，手術時間短，創(chuàng)傷小，但急診手術往往存在血流動力學的異常，必須高度重視術前檢查。2.手術部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術無論左側或右側病變，腹腔鏡手術及開腹手術切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發(fā)生錯誤，必須按規(guī)定進行標識?？傊?，改進醫(yī)療質量是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學習、科主任的及時反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業(yè)務學習、督促各項質量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續(xù)改進醫(yī)療質量，使我科的醫(yī)療質量長期保持了較高水平。病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫(yī)師的主要職責，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點。眾所周知，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內容，可以從源頭提高病歷質量。我科自___年代創(chuàng)建以來，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關心下，非常重視住院醫(yī)師培訓，通過定期的業(yè)務學習、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質量。我科對住院病歷的質控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p(plan)即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d(do)即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；c(check)即檢查，就是要總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；a(action)即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。我科病房病歷由住院醫(yī)師書寫，他們是住院病歷質量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫(yī)師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫(yī)師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務學習，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個pdca循環(huán)。運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床___張，每周由總住院醫(yī)師隨機抽檢___%的運行病歷。總住院醫(yī)師查病歷后，會根據(jù)病歷的不同錯誤情況進行總結并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占___%左右。結合這一特點，我科為住院醫(yī)師和進修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關專科教授和病房主治醫(yī)師也對住院醫(yī)師的工作給予盡心指導，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B(yǎng)醫(yī)師、輪轉醫(yī)師、臨床研究生和進修醫(yī)師擔任住院醫(yī)師的工作。因為進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師水平參差不齊，且進入一個新的環(huán)境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫(yī)師進病房擔負住院醫(yī)師責任之前，準備了___個月的實習期，以期讓進修醫(yī)師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹?shù)膽B(tài)度和科學的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹?shù)睦L圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€___了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學大家的病歷風采，使大家對優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點；1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫(yī)學依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據(jù)?？傊?，科室病歷質量控制是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、?？平淌诘南ば闹笇А⒅髦吾t(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業(yè)務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)（范本）監(jiān)控，保證質控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）質量管理小組科室醫(yī)療質控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質控小組職責：（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實施，責任落實到個人。（2）、定期___各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人：各科科主任《___市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，___部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準確性；上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人___小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方〉的合格率等）。醫(yī)保病___療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。醫(yī)務科、護理部定期___有關人員進行“三基”考試，不定期___技能操作考核。各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定___至___名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月___號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院___天以上病歷必查。每月由院長主持，召開質量控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院___1.20醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案根據(jù)___部《___展開“以病人為人為中心，提髙醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理__》精神，結合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案。實施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病___益的保障，也是醫(yī)院維護自身權益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全院義務人員法律法規(guī)教育，學習《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護士管理法》、《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《___獻血法》、《醫(yī)院管理評價指南》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務人員的自覺行為。（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。（二）各科室要___科內義務人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。三）義務科、護理部要督促檢查《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《___護士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。（四）相關科室要督促《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。（五）義務科等相關科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術準入關。（六）醫(yī)院每年進行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制醫(yī)院崗位責任制的落實，師保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石?？剖沂轻t(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和落腳點，醫(yī)療服務質量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務的完成、科學建設和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。（一）醫(yī)務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領導每季度要專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作。（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。（三）進一步加強臨床科室（包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務、提高水平、強化“三基”訓練醫(yī)學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要義務人員具備廣博的知識，嫻熟的技術及豐富的經驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、___在內的全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫(yī)護人員全部參加培訓。（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫(yī)務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并___全體人員每月一次業(yè)務學習。（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓練的落實情況。（四）醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案。（五）相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士，___的“三基”訓練。（六）醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫(yī)一次）實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動