2009IDSA珠菌病治療時間：2009-09-01者：何飛(人次南。這個的指南取代了之前于2004年1月15日在ClinicalInfectiousDiseases上的指南，并且也將被醫(yī)療工作者使用來指導治療已經(jīng)有此類或者菌高20042004病，念珠菌骨髓炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)），自2004年以來，相關的研究數(shù)據(jù)并不多，氟康唑（首劑負荷劑量800mg[12mg/kg]）,維持400mg[6mg/kg]每日，或棘白菌素（卡泊芬凈：首劑70mg,維持50mg100mg每日；阿尼芬凈：首劑維持100mg每日）（A-i）。專家小組主張對于（A-III）。同樣的治療方案同樣脫氧膽酸兩性霉素B（AmB-d）給藥劑量0.5-1.0mg/kg每日，脂兩性霉素B給藥劑量為3-5mg/kg每日，如果患者無法耐受其他抗真菌藥物或者病原體對其他藥物活患者臨床癥狀穩(wěn)定，可將脫氧膽酸兩性霉素B或脂兩性霉素B轉換為氟康唑治療（A-400mg(6mg/kg)200mg(3mg/kg)一日兩次，對于念14（A-III）·（A-II）棘白菌素類（70mg,50mg每日；米卡芬凈：100mg[A-II]）；阿尼芬凈：負荷劑量200mg,維持100mg每日[A-III]，或脂兩性霉素B（3-5mg/kg每日[A-II]）推薦用于大部分患者病情較輕以及近期未使用過氟康唑的患者，可選擇氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]每日）治療（B-III）。當需要覆蓋霉菌時，推薦使用伏立康唑（B-II光滑念珠菌引起的，推薦使用棘白菌素類藥物（B-III）。脂兩性霉素B有效近平滑念珠菌引起的，氟康唑和脂兩性霉素B推薦作為初始治療的選擇（B-I素類治療直至療程結束。由克柔念珠菌引起的，棘白菌素類、脂兩性霉素B或者14（A-III）?！ぃ˙-III）相似。氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]每日），卡泊芬凈（70mg,50mg）；阿尼芬凈（200mg100mg）；或米卡芬凈（100mg）推薦作為初始治療選擇；推薦作為絕大部分成年患者初始治療選脫氧膽酸兩性霉素B（AmB-d（0.5-1.0mg/kg每日），脂兩性霉素B（3-5mg/kg（B-III）推薦脂兩性霉素B（3-5mg/kg每日），卡泊芬凈（負荷劑量70mg,維持50mg每日）（A-I），或伏立康唑（6mg/kg3mg/kg）（Ｂ-I）氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]）以及伊曲康唑（2脫氧膽酸兩性霉素B是有效的治療方案之一，但與脂兩性霉素B相比，具有更高對于已經(jīng)使用三唑類預防的患者，不推薦使用三唑類藥物進行經(jīng)驗性治療（Ｂ-II）B（1mg/kg）治療（A-II）。若排除泌，可使用脂兩性霉素B（3-5mg/kg每日）。同樣也可以選擇氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。推薦治療療程三三個星期（Ｂ-II）對于無菌體液和/或尿培養(yǎng)念珠菌陽性的新生兒，推薦進行腰椎穿刺及散瞳視網(wǎng)膜檢B·（A-II）1000g實體移植患者，氟康唑（200-400mg[3-6mg/kg]每日）或者脂兩性霉素B（L-AmB）(1-2mg/kg7-14推薦作為肝（A-I）、腎（B-II）以及小腸（Ｂ-IIICU（400mg[6mg/kg]每日）推薦用于具侵襲性念珠菌高危因素的泊沙康唑（200mg）（A-I），或卡泊芬凈（50mg）（B-II）。口服伊曲康唑（200mg）同樣也是有效的選擇，但與其他藥物無明顯優(yōu)勢，而且患者耐受性日），泊沙康唑（200mg），或米卡芬凈（50mg）（A-I）。養(yǎng)，ICU（包括達到47%，雖然也有很多作者認為它的歸因率在成人為15%-25%，對新生兒和兒童為1XIV．非官的皮膚粘膜念珠菌病如何治療XV．對于實體移植患者、入住ICU患者、化療引起的中性粒細胞缺乏患者以及干細胞系統(tǒng)性念珠菌病顯示對以下四種藥物有效：多烯類（兩性霉素B及其衍生物）、三唑BBB生物（ABLC、ABCD、脂兩性霉素B）已經(jīng)在臨床使用，并且都被批準用于。這三BB0.5-0.7mg/kg（如光滑或克柔）引起的侵襲染，給藥劑量整為1mg/kg每日。LFAMB治療侵襲性念珠菌病的常規(guī)治療劑量為3-5mg/kgB治療的最常見的嚴重不良反應，往往能夠導致超過50%B相比，兩性霉素BB同樣具有靜脈輸液反應的不良反應。三個藥物之，一個對照研究的結果顯示脂B傳統(tǒng)兩性霉素B，。。。。。。動物實提示對于樞神經(jīng)系統(tǒng)，脂兩性霉素BB率增加6倍，因此臨對于具有毒性高危素的患者傾向選擇兩性霉素B衍生P450B90%。氟康唑吸收不受食物、胃酸影響以及疾病狀況的影響。度的50%，因為此，氟康唑可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼內念珠菌。氟康唑在尿液中濃度10-20800mg（12mg/kg），400mg（6mg/kg）每日，當患者肌苷清除率<50ml/min200mg200mg9首劑負荷劑量第一日400mg一日兩次，以后維持200mg一天兩次。靜脈用伏立康唑加6mg/kg，Q12h3-4mg/kg，Q12h50mg/min藥物必須分一天多次給藥（200mg400mg）。與伊曲康唑相似，MICP45070mg50mg200mg100mg100mg有口服劑型。半衰期短（2.4-4.8h），25mg/kg氟胞嘧啶口服吸收良好（80%-90%），超過90%的藥物以由尿液排出。對于腎功能不全BBCLSIM27-A31、氟康唑（800mg[12mg/kg400mg[6mg/kg]每日）或棘白菌素類（70mg50mg100mg200mg100mg）推薦用于大部分成年患者的初始治療（A-2（白色念珠菌）以及臨床癥狀穩(wěn)定患者推薦將棘白菌素3、光滑念珠菌推薦使用棘白菌素類治療（B-III）。在沒有敏感性試驗證實的情況4、對于由近平滑念珠菌引起的，推薦使用氟康唑治療（B-III）。初始使用棘白菌5、脫氧膽酸兩性霉素B（AmB-d）給藥劑量0.5-1.0mg/kg每日，脂兩性霉素B給藥3-5mg/kg每日，如果無法耐受其他抗真菌藥物或者病原體對其他藥物活性有限，癥狀穩(wěn)定，可將脫氧膽酸兩性霉素B或脂兩性霉素B轉換為氟康唑治療（A-I）。6400mg(6mg/kg)200mg(3mg/kg)一日兩次，對于念7、推薦無轉移病灶念珠菌血癥的治療療程是，初次血培養(yǎng)，相關癥狀體征后繼14（A-III）8（A-II）B（針對念珠菌心內膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)B75%的治療成功率。因為可靠的療效和安全性，以及較少的藥物相互作對三唑類藥物或兩性霉素B過敏或不耐受，以及具備克柔或光滑念珠菌的高危因素。短期靜脈使用棘白菌素類藥物(3-5（為克柔念珠4-7BB治療無效或考慮到為非白色念珠菌屬（如新型隱球菌）B脂兩性霉素B給與3mg/kg每日顯示對念珠菌患者具有顯著療效。{52}。ABLC3mg/kg/日治療念珠菌血癥時療效顯著。（E.J.Anaissie,數(shù)據(jù)未）。對于由luistaniae念珠菌引起的，臨較為少見，對于這種病原菌，14BII、對于中性粒細胞缺乏患者的念珠 9（70mg,50mg100mg[A-II]）；阿尼芬凈：負荷劑量200mg,維持100mg每日[A-III]，或脂兩性霉素B（3-5mg/kg每日[A-II]）推薦用于大部分患者10、病情較輕以及近期未使用過氟康唑的患者，可選擇氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]每日）治療（B-III）。當需要覆蓋霉菌時，推薦使用伏立康唑（B-III）11、光滑念珠菌引起的，推薦使用棘白菌素類藥物（B-III）。脂兩性霉素B有12、近平滑念珠菌引起的，氟康唑和脂兩性霉素B推薦作為初始治療的選擇菌素類治療直至療程結束。由克柔念珠菌引起的，棘白菌素類、脂兩性霉素B或13、推薦療程是除外持續(xù)性的真菌血癥及轉移灶，血培養(yǎng)結果轉陰，相關癥狀體征14（A-III）。14（B-III）B。隨著伏立康唑和棘白菌素類藥物的出霉素B的治療成功率分別為50%，40%,米卡芬凈和脂兩性霉素B分別為68%、61%，米69%、64%。最近的關于阿尼芬凈和氟康唑的隨機對照實驗因為入B64%64%，卡泊芬凈要意義。在一項大樣本回顧性隊列分析中，476取。在這些研究中，兩性霉素和脂兩性霉素B的細菌清除率分別為73%和82%，以及卡泊芬凈和脂兩性霉素的治療清除率分別為67%和50%。一個大規(guī)模的隨機臨床和伏立康唑對于相關具有良好的預后，但是也有臨床醫(yī)生主張使用脂兩性霉素B14接。區(qū)分念珠菌血癥由腸道途徑引起或是由導管引起的念珠菌血癥很。關于拔除導相似。氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]每日），卡泊芬凈（70mg,50mg）；阿尼芬凈（200mg100mg）；或米卡芬凈（100mg）推薦作為初始治療選擇；推薦作為絕大部分成年患者初始治療選16、脫氧膽酸兩性霉素B（AmB-d（0.5-1.0mg/kg每日），脂兩性霉素B（3-5mg/kg（B-III）2到2/3的念珠菌病都發(fā)生在ICU中或者外科手術后的患者中。確定處于念珠菌腸外營養(yǎng)以及入住ICU天數(shù)增加都是念珠菌的高危因素。念珠菌的定植具有較低的預早期診斷侵襲性念珠菌仍然是一個難以解決的問題；因此，目前已經(jīng)有針對ICU具念感性較低，所以只適用ICU中一小部分可能出現(xiàn)念珠菌的患者的確診。較新的學能，以往針對惡性血液病患者的研究證實，他對念珠菌患者的敏感性達到80%-90%，PCRICU中部分念珠菌定植的患者進行先發(fā)治療提示念珠菌發(fā)生率的下降，在另一項研究珠菌血癥的發(fā)生，入住ICU的時間，以及率有影響。在另外一項實驗中，針對具侵襲性念珠菌高危因素的ICU患者，若發(fā)生不明原因的發(fā)熱即開始經(jīng)驗性氟康唑（800mg14）治療，與安慰劑組相比無顯著的預后改善。白菌素類治療。LFAmb以及AmB-d可以作為棘白菌素類藥物的替代，但是須關注藥-IV.對于中性粒細胞缺乏患者疑似侵襲性念珠菌如何開展經(jīng)驗性治療？2002IDSA18.推薦脂兩性霉素B（3-5mg/kg每日），卡泊芬凈（負荷劑量70mg,維持50mg每日）（A-I），或伏立康唑（6mg/kg3mg/kg）（Ｂ-I）19氟康唑（800mg[12mg/kg],400mg[6mg/kg]）以及伊曲脫氧膽酸兩性霉素B是有效的治療方案之一，但與脂兩性霉素B相比，具有更高自從20世紀八十年代以來，人們通過明確微生物學的以及確切的臨床癥狀來B4-5機對照實驗顯示，兩性霉素B組能降低侵襲性真菌的發(fā)生率和相關率。雖然這些近幾年，成像技術（如胸部CT）用后不明原因發(fā)熱的重要。曲霉-乳甘露聚試驗、甘露聚糖和反甘露聚糖抗體或者β-CT和肺泡液檢查能夠提高中性粒胞缺乏者侵襲性真菌的診斷率。他安全性藥物能夠獲得的前提下，兩性霉素B不再作為治療的一線選擇。脂兩性霉素B的療效與兩性霉素B相當，突破性真菌發(fā)生更少，并且具有較少的輸液相關反應和腎毒性。ABCD和ABLC同樣有效但是與脂兩性霉素B相比輸液相關反應發(fā)生率高。B在棘白菌素類藥物中，卡泊芬凈被認為同脂兩性霉素B相比，經(jīng)驗性治療療效相當，耐受性比脂兩性霉素B好。米卡芬凈可用于干細胞移植患者的預防真菌，但米卡 。對于接200-400mg（3-6mg/kg）每日或者B0.3-0.6mg/kg（B-III）對于由氟康唑敏感念珠菌引起的炎，推薦口服氟康唑200mg（3mg/kg）每日，治療兩個星期（A-III）B0.3-0.6mg/kg日，1-7天，或者口服氟胞嘧啶25mg/kg，一天四次，治療7-10天（B-III）。兩性霉素效。（B-III）對于氟康唑敏感病原體引起的腎盂腎炎，推薦口服氟康唑200-400mg（3-14（B-III）75B0.5-0.7mg]/kg25mg/kg，425mg/kg4（B-III）14200-400mg/kg（3-6mg/kg）每日（B-III）B0.5-0.7mg/kg不加氟胞嘧啶25mg/kg一天四次（B-III）排泄，并且在尿液中的濃度超過大部分念珠菌的MIC。其他三唑類藥物因為很少以經(jīng)全身應用兩性霉素B，灌注兩性霉素B作為備選方案。 使用兩性霉素B灌注的方療念珠菌尿癥能治療超過90%的患者，但是這一方法具20%B進行治療。脂兩性霉素B因為懷疑其在腎臟組織中具有較低的藥物濃度，所以不可以作為首選的考慮，目前有研究顯示在經(jīng)驗性采用脂兩性霉素B治療動物以及患者的念成功的關鍵。最常采用兩性霉素B（加或不加氟胞嘧啶）或氟康唑進行全身治療。通過經(jīng)皮系統(tǒng)將兩性霉素B以無菌液配成50mg/L劑量局部灌注至腎盂、輸尿管以及的局部抗真菌藥物對VVC都具有一定療效，無哪種藥物顯示出明顯的優(yōu)異性（表四（A-治療非復雜性的念珠菌VVC推薦單劑量給與氟康唑150mg（A-復發(fā)性念珠菌VVC的治療推薦局部或口服三唑類藥物10-14天，隨后給以氟康唑0mg每周，持續(xù)6個月（A-mg/kg每日）或兩性霉素B（0.5-0.7mg/kg每日）可用于治療急性重癥患者或者復發(fā)染的患者（A-III）B1-2400mg（6mg/kg）每日的方療（B-III）阿尼芬凈（200mg100mg），米卡芬凈（100mg）或者卡泊芬凈（70mg50mg1-2）是作為初始治療的備選方案，隨后對于臨床合適的患者給以口服氟康唑（B-III）驗。大部分的數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗都是使用兩性霉素B，脂兩性霉素B，以及氟康唑進行B1-2對于骨髓炎患者，專家組推薦給與氟康唑400mg（6mg/kg）每日，使用6-12個月，或者脂兩性霉素B3-5mg/kg每日至少2周，續(xù)以氟康唑400mg，使用6-12周（B-III）B0.5-1mg/kg14400mg每日，治療6-12周（B-III）。在適當時候建議采取外科清創(chuàng)治療（B-III）400mg（6mg/kg）6或者脂兩性霉素B3-5mg/kg每日至少使用2周，續(xù)以氟康唑400mg每日（B-III）。B0.5-1mg/kg2400mg/kg每日（B-III）。在各種情況都推薦進行外科清創(chuàng)（A-III）指南推薦氟康唑、脂兩性霉素B、棘白菌素類或兩性霉素B進行治療，劑量同上，療程至少為6周（B-III）。如果植入物無法去除，推薦持續(xù)使用氟康唑（B-和兩性霉素B最常見，最近對卡泊芬凈的研究也較多。而使用脂兩性霉素B或者其他素B0.5-1mg/kg治療6-10周的成功經(jīng)驗。氟康唑初始治療由敏感菌株引起的有成功霉素B對于骨髓顯示較好的安全性，認為在復雜染中可考慮使用。數(shù)據(jù)顯示結合外科B2-36-12和藥物治療（B）B流。有案例報告使用兩性霉素B、氟康唑以及卡泊芬凈聯(lián)合適當?shù)牡某晒?jīng)驗。使用B6在最初數(shù)周的初始治療推薦選擇脂兩性霉素B3-5mg/kg每日，加或不加氟胞嘧25mg/kg（B-III）。推薦氟康唑400-800mg（6-12mg/kg）每日作為初始選擇脂兩性霉素B和氟胞嘧化恢復（B-III）推薦去除已的心室裝置（B-III）株引起的病例以及小樣本的研 大部分的成功的案例使用兩性霉素B加或不加氟胞嘧啶治療專家組主張使用脂兩性霉素B治療考慮到其低了腎毒性的風險）。脂兩性霉素BABLC和兩性霉素B(在患者顯示臨床癥狀和腦脊液情況改善后)。B不能使用脂兩性霉素B的患者采用氟康唑進行初始治療。氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶治療由BBB。對于病變加重或者病變到視網(wǎng)膜中區(qū)時，推薦給與兩性霉素B0.7-1mg/kg每日25mg/kg4（A-III）400-800mg（12mg/kg6-12mg/kg）（B-III）。對于經(jīng)驗性選擇兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或者氟康唑治療方案不能耐受或者治療失敗的患者可考慮選擇脂兩性B3-5mg/kg6mg/kg，Q12h3-4mg/kg，Q12h，或者棘白菌素類藥物（B-III）4--6（A-II和玻璃體腔內注射兩性霉素B進行抗真菌治療（B-III）B性霉素B或者氟康唑治療無效的患者選擇脂兩性霉素B，棘白菌素類以及伏立康唑治3-4mg/kgQ12h4-6定。對于非培養(yǎng)的方法（PCR）來判斷仍然缺乏實驗數(shù)據(jù)。對于自體瓣性心內膜炎，推薦采用脂兩性霉素B3-5mg/kg每日加或不加氟25mg/kg（B-III）B0.6mg/kg25mg4（推薦使用更大劑量治療念珠菌血癥；例如50-150mg100-150mg100-200mg）（B400-800mg（B-III）。推薦進行瓣膜置換治療，患者治療的療6對于心包炎的治療，推薦采用脂兩性霉素B3-5mg/kg每日，兩性霉素B0.6-至少給藥數(shù)月，聯(lián)合心包窗或心包切除術。（B-III）B對于心肌炎的治療，推薦同心內膜炎的治療（見題綱46）（B-III）脈（B-III）。推薦選擇脂兩性霉素B3-5mg/kg每日，兩性霉素B0.6-1mg/kg每日，400-800mg（6-12mg/kg）46，治療至念14（B-III）B400-800mg（6-12mg/kg）每日進行降階梯治療（B-IIB3-5mg/kg25mg/kg4B0.6-1mg/kg25mg4（46）進行全400-800mg（6-12mg/kg）進行降階梯治療（B-III）。對于由發(fā)生器和/或電池引起的，推薦去除植入物后繼續(xù)抗真菌治療4周（B-III）。對于起搏器和植入式心臟除顫器導線患者推薦去除導線后繼續(xù)抗真菌治療至少6對于無法去除的心室輔助裝置，推薦選擇脂兩性霉素B，兩性霉素B，或者棘白菌素類藥物（劑量見提綱46）（B-III）。在念珠菌血癥消除后，臨床穩(wěn)定，推薦使400-800mg（6-12mg/kg）每日進行降階梯治療（B-III）。需要使用氟康唑進行抑制治療直到裝置去除（B-III）B治療。脂兩性霉素B因為毒性較低，可以給予更大的劑量，因此相對兩性霉素B更加有一定作用。卡泊芬凈50-150mg每日能成功地治療。對于其他棘白菌素類藥物的研有卡泊芬凈聯(lián)合脂兩性霉素B、氟康唑或者伏立康唑成功的病例。對于新生兒，僅使用藥物治療，過去最通常選擇的是兩性霉素B。對于新生兒念珠菌發(fā)而使用氟康唑400-800mg每日進行抑制治療得到成功。因為念珠菌染性心內膜B也有使用兩性霉素B或脂兩性霉素B加或不加氟胞嘧啶得到成功治療心肌炎的經(jīng)B脂兩性霉素B進行治療，主要考慮了藥物減少了腎性和符合長期治療的需要。氟也是很稀少，但是專家組認為對于初始使用兩性霉素B對于輕癥患者，推薦克霉唑片劑10mg每日5次，制霉菌素懸液濃度6ml每日4次，或制霉菌素錠劑（200000U每次）一天4次給藥（B-II）對于中到重度患者，推薦口服氟康唑劑量為100-200mg（3mg/kg）每日，療程7-日對于氟康唑難治性患者，可以選擇伊曲康唑口服液200mg每日，或者泊沙康唑懸液00mg400mg28（A-II）。對于其他抗真菌藥物治療200mg（B-II）。對于難治性患B0.3mg/kg對于HIV患者通常不需要進行慢性抑制性治療（A-II）。若需要開展抑制性治100mg（A-I）HAART（雞尾酒療法）防止經(jīng)常性的感染（A-I）對于假牙相關念珠菌病，推薦假牙與抗真菌治療聯(lián)合（B-II）kg）每日，持續(xù)14-21天（A-I）。對于無法接受口服給藥患者，推薦給與靜脈氟康唑400mg（6mg/kg）B0.3-0.7mg/kg（B-II）。在進行內窺鏡檢查之前給予抗真菌藥物進行診斷性治療是合適的（B-II）對于氟康唑難治性患者，推薦伊曲康唑口服液200mg每日，泊沙康唑混懸液400mg一天兩次，或者伏立康唑200mg一天兩次靜脈或口服，療程14-21天（A-III）。備選藥150mg50mg200mgB0.3-對于復發(fā)染，推薦使用氟康唑100-200mg一周三次治療（A-I）對于患者，推薦給與HAART（雞尾酒療法）降低復發(fā)染的發(fā)生率I）光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的有癥狀的。多項前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，AIDS和腫瘤患者容易出現(xiàn)口咽念珠菌。大部分患者對最初的局部治療有效。在HIV的患者，開唑口服液效果好與酮康唑和伊曲康唑膠囊。對于>=52.5mg/kgAIDS歇使用氟康唑治療有癥狀的效果進行比較。結果長期抑制治療的患者抑制復發(fā)更有B，制霉菌素、以及伊曲康唑膠囊其效果都差于氟康唑。對于氟康唑難治染應該初始給與伊曲康唑口服液治療。約64%到80%的患者會對治療74%的患者能夠有效治療難治性口咽部和食道念珠菌病，而為三唑類藥物的替代方案。口服或靜脈使用兩性霉素B的優(yōu)秀替代方案；對于食