醫(yī)保查核管理制度一、成立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下每季度展開(kāi)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作查核工作。二、擬訂查核標(biāo)準(zhǔn)，每季度由醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作導(dǎo)小組按期組織人員對(duì)各科室、門(mén)診部進(jìn)行查核工作，并對(duì)查核結(jié)果與員工績(jī)效查核掛鉤。三、查核詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：查核總分?jǐn)?shù)為100分，分優(yōu)(90—100）、良（80—89）、中(70—79）、差（70分以下）四個(gè)品位，附查核評(píng)分表門(mén)診（30分）1、處方書(shū)寫(xiě)問(wèn)題（1分/張)(1）無(wú)診療或診療與用藥不符；2）未注明吃法及用量;3)超量用藥；4）醫(yī)療保險(xiǎn)專用途方開(kāi)具目錄外藥品、非報(bào)銷適應(yīng)癥用藥及超醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別用藥。2、單據(jù)、清單問(wèn)題（2分/張）(1）未供給藥品花費(fèi)清單（2）藥品花費(fèi)清單未注明報(bào)銷類型(3）收條或檢查、治療清單不切合市醫(yī)保存理中心文件有關(guān)規(guī)定.3、收費(fèi)問(wèn)題，（10分/項(xiàng))（1）檢查、治療多收費(fèi)或違犯物價(jià)規(guī)定；(2）實(shí)質(zhì)應(yīng)用項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目不符.門(mén)診特別病、住院（20分）1、花費(fèi)結(jié)算問(wèn)題(3分/次)1）結(jié)算錯(cuò)誤；2）結(jié)算清單不切合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，若出缺項(xiàng)、無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋印等。2、藥品、檢查、治療問(wèn)題，（2分/項(xiàng))1)不切合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的檢查、治療、用藥；2）使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)自費(fèi)協(xié)議；(3）出院帶藥超量。3、收費(fèi)問(wèn)題,（10分/項(xiàng)）：1）多收費(fèi)或違犯物價(jià)規(guī)定（須附實(shí)例）;2）申報(bào)花費(fèi)與實(shí)質(zhì)應(yīng)用項(xiàng)目不符。4、拒付花費(fèi)，每100元計(jì)1分.檢舉（30）1、被檢舉有違規(guī)行為并核實(shí)（須附檢查報(bào)告）的，視情節(jié)嚴(yán)重程度,酌情記10---20分/例；2、同一年度內(nèi)同類問(wèn)題被再次檢舉并核實(shí)（須附檢查報(bào)告），視情節(jié)嚴(yán)重程度，酌情記20—-—40分/例(即在“被檢舉有違規(guī)行為并核實(shí)”欄先記10—20分分,再在本項(xiàng)中記20—--40分）。其余（20分）1、未實(shí)時(shí)上報(bào)或報(bào)表項(xiàng)目不全(3分/月）；2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱病歷審查過(guò)程中,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能實(shí)時(shí)供給病歷（2分/份)；3、丟失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)(5分/次）；4、對(duì)平時(shí)檢查未踴躍配合（5分/次)四、查核結(jié)果辦理將醫(yī)保查核結(jié)果歸入科室績(jī)效查核和年度查核中,并按照醫(yī)院賞罰治法要求進(jìn)行處分,依據(jù)狀況扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效薪資20%～50%，如情節(jié)嚴(yán)重的，扣發(fā)所有績(jī)效薪資，并通告全院，組成犯法