呼吸機的使用與管理第1頁/共100頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握機械通氣概念、目的、適應(yīng)癥及禁忌癥掌握常用呼吸機通氣模式及通氣參數(shù)設(shè)置掌握呼吸機使用時監(jiān)護護理要點掌握VAP的預(yù)防護理了解關(guān)于呼吸機的幾個名詞概念了解常用人工氣道的選擇及管理了解呼吸機使用并發(fā)癥及消毒保養(yǎng)第2頁/共100頁呼吸機是機械通氣(人工呼吸)的工具,目前已廣泛應(yīng)用于急診、麻醉、各種ICU及CCU中的呼吸功能不全病人的呼吸支持。從“鐵肺”到現(xiàn)代呼吸機，由于電子技術(shù)及計算機技術(shù)的進步，呼吸機功能不斷完善。第3頁/共100頁什么是機械通氣機械通氣是在人工裝置的輔助和控制下，是肺間歇的膨脹和回縮，以維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留，達到維持呼吸功能的作用。第4頁/共100頁機械通氣供氧特點：精確支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機（Ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合第5頁/共100頁呼吸機使用的目的1.改善通氣不足。2.改善換氣。3.糾正低氧、高碳酸血癥、糾正低碳酸血癥。4.減少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。5.呼衰的預(yù)防性治療。第6頁/共100頁呼吸機的一般結(jié)構(gòu)

呼吸機一般由三部分組成：1.氣源部分：氣體來源有兩種①純氧②空氣（壓縮）1個大氣壓。呼吸機氧氣工作壓力為3.5±0.7kg/cm2.。2.主機部分：①氣路各種進出管道②電路控制部分3.管道系統(tǒng)：①主管道②信號管道③附件：加溫器及溫度指示計、濕化器、霧化器等。第7頁/共100頁呼吸機的種類1.簡單閉合式呼吸機2.簡單開放式高頻呼吸機3.多功能呼吸機——電腦化第8頁/共100頁簡單閉合式呼吸機按呼吸相分：①定容型——容量切換②定壓型——壓力切換③定時型——時間切換按用途分：①麻醉呼吸機②成人呼吸機③小兒呼吸機第9頁/共100頁簡單開放式高頻呼吸機①

高頻正壓通氣（HFPV）呼吸頻率（RR）60-100次/分，潮氣量（Vt）=2-5ml/kg②

高頻噴射通氣（HFJV）RR=100-200次/分

Vt=3-5ml/kg③

高頻震蕩通氣（HFOV）RR=900-1800次/分

Vt=1.5-2.5ml/kg④

高頻復(fù)合通氣（HFFV）RR=上述三種通氣的組合第10頁/共100頁多功能呼吸機——電腦化第三代除上述外，還有記錄打印裝置，可將呼吸趨勢波及圖形、參數(shù)打印出來?；蚩尚腥藱C對話。功能齊全，但價格昂貴，屬高檔機：如美國的Bennett,Bear,Bird及Star等牌，西德的Drager，英法連制的CPU，日本的AIKA等型第11頁/共100頁呼吸機支持有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣第12頁/共100頁幾個相關(guān)名詞及概念1、潮氣量（tidalvolume，TV，vt）自主呼吸：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣體量。機械通氣：呼吸機每次壓入病人呼吸系統(tǒng)的氣體量。

機械通氣時，潮氣量=吸入時間x平均吸入氣流速。等式的三個變量在任何時候任何模式下都不可能同時預(yù)置，至多只能預(yù)置兩個變量。

容量控制通氣型式下，潮氣量要預(yù)置，其他兩個變量則視不同的呼吸機技術(shù)設(shè)計來選擇預(yù)置其中之一。

定壓或壓力控制通氣形式下，對于任何呼吸機從技術(shù)上來說，潮氣量均是不可預(yù)置的，不是恒定的。其余兩個變量，視不同呼吸機技術(shù)設(shè)計，可直接或間接預(yù)置。

間接預(yù)置時，呼吸頻率與吸呼時間比決定吸氣時間。第13頁/共100頁2、分鐘通氣量（minutevolume，MV）

定量控制通氣形式下，分鐘通氣量=潮氣量x呼吸頻率。

定壓或壓力控制通氣形式下，分鐘通氣量=分鐘內(nèi)各次呼吸的潮氣量的總和。

在輔助呼吸時，分鐘通氣量=自主呼吸通氣量+呼吸機補償?shù)臋C械通氣量。

具有分鐘通氣量通氣模式（MMV）的呼吸機上可直接預(yù)置分鐘通氣量。第14頁/共100頁3、吸氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)是指令呼吸機觸發(fā)與自主呼吸同步的機械通氣的一條指令，吸氣觸發(fā)靈敏度規(guī)定了呼吸機在自主呼吸吸氣達到多大的強度時呼吸機應(yīng)給予一次同步機械通氣或打開吸氣閥提供大流量氣流以支持病人自主吸氣。

吸氣觸發(fā)靈敏度有兩種形式：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)。第15頁/共100頁3、呼氣撤換靈敏度

呼氣撤換是PSV獨有名詞概念。原本含義是指令呼吸機在自主呼吸吸氣終止前多長時間關(guān)閉吸氣閥終止供氣，但是因為自主呼吸時自主吸氣時間通常不是恒定的，所以技術(shù)上難以時間為單位設(shè)計靈敏度。而呼吸機探測自主吸氣氣流速強弱的變化則是容易的，因而呼氣撤換靈敏度被設(shè)計為指令呼吸機在自主吸氣氣流速減弱到峰流速的多少百分比時關(guān)閉吸氣閥終止供氣。

第16頁/共100頁4、觸發(fā)窗口

它是一個時間概念，出現(xiàn)在SIMV、MMV、PSV通氣模式中，是觸發(fā)呼吸周期的一部分，一個觸發(fā)窗口的終止點也是該觸發(fā)呼吸周期的終止點，其起點在觸發(fā)呼吸周期中間，以起點為界就把觸發(fā)呼吸周期分成兩個部分：非觸發(fā)期和觸發(fā)期（觸發(fā)窗口）。只有在觸發(fā)窗口內(nèi)，呼吸機才會作出反應(yīng)，同步給予機械通氣或壓力支持通氣。觸發(fā)窗口的長短被描述為占觸發(fā)呼吸周期的百分比，在SIMV、MMV模式中，觸發(fā)窗口默認為觸發(fā)呼吸周期的25%（即觸發(fā)呼吸周期的后1/4部分為觸發(fā)期），不可調(diào)節(jié)。第17頁/共100頁5、吸氣暫停（吸氣屏氣、吸氣平臺，Pause，Plateau）吸氣暫停是容量控制通氣形式中的名詞概念，是指呼吸機壓人預(yù)定的潮氣量后并不立即切換呼氣，呼氣閥延遲一定時間后才打開。

吸氣暫停所占用的時間是吸氣時間的一部分。

定壓或壓力控制形式的機械通氣中不存在吸氣暫停的概念。

第18頁/共100頁6、呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP是指吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道內(nèi)壓高于大氣壓。PEEP的主要作用：①呼氣末正壓的頂托作用，使呼氣末小氣道開放，利于CO2排出；②呼氣末肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合。第19頁/共100頁6、機械通氣吸氣氣流形態(tài)：減速波型（ramp）、方形波型（square）

減速波型：吸氣開始氣流迅速達到峰流，然后呈遞減方式減速，直至吸氣時間結(jié)束或壓人氣量達到預(yù)置潮氣量。

方形波型：吸氣開始氣流迅速達到峰流，且在整個吸氣期內(nèi)氣流速恒定不變。7、嘆息（sigh）

嘆息僅用于機械控制呼吸IPPV模式中。第20頁/共100頁常用人工氣道的選擇口咽通氣道無法完全封閉氣道經(jīng)口/鼻氣管插管氣管切開第21頁/共100頁優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護理口咽部損傷經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑第22頁/共100頁

氣管切開切開時機氣道的保護能力差需長時間機械通氣：≥7-21天無法進行氣管插管充分考慮氣管切開后氣道狹窄對患者生活質(zhì)量的影響第23頁/共100頁有創(chuàng)機械通氣第24頁/共100頁一、有創(chuàng)機械通氣使用指征及適應(yīng)癥指征：可從呼吸功能、氧交換與肺通氣三因素來考慮項目正常值需要人工呼吸值呼吸頻率（RR）12-20次/分>35次/分或<6次/分潮氣量（Vt）5-15ml/Kg<5ml/Kg

肺活量60-80ml/Kg<10ml/Kg

動脈血氧分壓（PaO2）80-100mmHg<60mmHg(面罩吸氧后)

動脈二氧化碳分壓（PaCO2）35-45mmHg>60mmHg

死腔指數(shù)（VD/VT）0.3>0.6

最大吸氣壓（MIF）75-100cmH2O<25cmH2O第25頁/共100頁(一)適應(yīng)癥：1.

外科疾病及術(shù)后呼吸支持2.

氣體交換功能障礙3.

呼吸機械活動障礙4.麻醉及術(shù)中呼吸支持即可行人工呼吸，亦可用于治療5.心肺復(fù)蘇術(shù)后呼吸支持第26頁/共100頁（二）禁忌癥1.

未引流之氣胸2.

肺大泡3.

肺氣腫4.

支氣管胸膜瘺5.

低血壓

第27頁/共100頁二、呼吸機主要通氣參數(shù)選擇1.

吸入氧濃度（FiO2）通常設(shè)置30-50%2.

潮氣量（Vt）通常設(shè)置6-10ml/Kg,可直接在機器上設(shè)置，或通過流速（Flow）×吸氣時間（time）來計算3.

通氣頻率一般12-22次/分4.分鐘通氣量（V）=潮氣量×呼吸頻率第28頁/共100頁第29頁/共100頁5.吸呼比（I：E）：吸氣與呼氣時間之比通常為1：1.5-1：26.觸發(fā)靈敏度——指在呼吸機輔助通氣模式時，靠病人自主呼吸的自主動作，使吸氣管路中產(chǎn)生負壓，被呼吸機中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)起動呼吸機機械通氣，這種感知域稱之為觸發(fā)靈敏度。通常0-20cmH2O,越接近0位，靈敏度越高，反之越低。第30頁/共100頁7.旁路氣流呼吸期仍流入新鮮氣流，減少病人吸氣呼吸功，減少死腔，使病人感覺舒服，但使觸發(fā)不靈敏，使用壓力支持時應(yīng)關(guān)掉旁路氣流。8.氣道壓力一般維持在15-20cmH2O第31頁/共100頁三、常用呼吸模式（MODE）

1.

機械控制呼吸（CMV）、容量控制通氣（VCV）、壓力控制通氣（PCV）是與自發(fā)呼吸完全相反的一種被動通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機產(chǎn)生，病人無自主呼吸時CMV是最基本最常用的支持通氣的方式。常用的方式為間歇正壓通氣（IPPV），此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。第32頁/共100頁2.機械輔助通氣（AMV）①壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣模式，只適用于自主呼吸較強的病例。②間歇強制通氣（IMV）與同步間歇指令通氣（SIMV）是一種容量控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的特殊通氣模式，兩者的區(qū)別為：SIMV通氣時可與自主呼吸同步協(xié)調(diào)，而IMV不能。第33頁/共100頁SIMV的優(yōu)點自主呼吸與IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣臨床上根據(jù)病人自主呼吸的潮氣量、頻率和通氣量的變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV頻率、潮氣量或通氣壓力水平，利于呼吸肌的鍛煉在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當(dāng)PaCO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，減少了通氣不足或過度的發(fā)生機會。第34頁/共100頁3.分鐘指令通氣（MMV）既保證病人在每分鐘呼吸一定容量（自主或強制）的呼吸方式，在病人自主呼吸減弱或停止時，呼吸機自動補償及報警。第35頁/共100頁4.持續(xù)氣道正壓（CPAP）在自主呼吸的基礎(chǔ)上，無論吸氣還是呼氣均使氣道內(nèi)保持正壓水平的一種特殊通氣模式，有助于防止肺萎縮，改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量。病人準(zhǔn)備撤機時用。第36頁/共100頁5.

呼氣末正壓（PEEP）在呼氣末維持呼吸道一定正壓的呼吸方式，用于增加肺交換，降低肺水腫，防止肺萎縮。如病人功能余氣量降低→肺泡萎縮→肺不張→低氧血癥加PEEP后使功能余氣量增加→防止肺不張→缺氧改善通常所加PEEP值為5-12cmH2O(0-10cmH2O最宜)

從低PEEP開始逐↑至最佳地PEEP。“最佳PEEP”即既改善通氣，提高PaO2，而又對循環(huán)無影響之PEEP值稱之。第37頁/共100頁PEEP與CPAP區(qū)別—————————————————————PEEPCPAP產(chǎn)生方式不同呼氣末給一個正壓呼吸氣末均給一個正壓使用對象機械通氣時使用自主呼吸時使用對生理影響增加呼吸肌作功降低呼氣用力，減少呼吸肌作功對循環(huán)影響大小第38頁/共100頁7.

深吸氣或嘆氣（Sigh）每隔一段時間或一定的呼吸次數(shù)的通氣后，呼吸機送入一次相當(dāng)于1.5倍潮氣量的氣量。目的在于預(yù)防長期IPPV時肺泡凹陷性不張，防止肺萎縮。第39頁/共100頁8.反比通氣（IRV）是一種極特殊的通氣方式，吸氣時間＞呼氣時間，一般只有VCV、PCV兩種形式才能進行IRV。第40頁/共100頁人工氣道的管理導(dǎo)管位置的管理氣囊管理氣囊上滯留物清除氣道的溫、濕化氣道內(nèi)痰液引流第41頁/共100頁導(dǎo)管的位置確定導(dǎo)管尖端距隆突:3~4cm經(jīng)口插管:門齒處(22±2)cm經(jīng)鼻插管:鼻尖處(27±2)cm兒童(>2歲):雙唇(12+年齡/2)cm確定位置方法：聽診、吸痰、呼出CO2波形、胸片、氣管鏡第42頁/共100頁推薦氣囊壓力維持氣囊內(nèi)壓力于25-30cmH2O之間定期檢測，保持恒定不常規(guī)放氣第43頁/共100頁清除氣囊上滯留物聲門下滯留物吸引（SSD）持續(xù)負壓吸引(CASS)間斷負壓吸引(IASS)第44頁/共100頁機械通氣應(yīng)實施氣道加溫濕化主動加溫濕化器技術(shù)要求高被動濕化器（人工鼻）簡便近端氣道要求達到:濕化溫度34~37oC,相對濕度100%第45頁/共100頁痰液的引流（吸痰）非人工氣道吸引經(jīng)口/鼻腔吸痰經(jīng)人工氣道吸引密閉式吸痰開放式吸痰氣管鏡吸痰第46頁/共100頁四、停用呼吸機指征1.病人全身情況好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平順，安靜無汗，末梢紅潤，Rf<25次/min2.Vt>6ml/kg3.肺活量(Vc)10-15ml/kg4.FiO2<60%,CPAP<5cmH2O,PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,VD/Vt<0.65.吸氣負壓>25cmH2O

第47頁/共100頁

呼吸機的撤離

機械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后

開始脫機的篩查試驗

通過符合篩查試驗條件者開始進行

自主呼吸試驗（SBT）未通過SBT者查找并糾正失敗原因通過SBT通過者應(yīng)該評估人工氣道的開放程度和保護能力采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機械通氣SBT失敗原因糾正后每24小時進行SBT一次

拔管成功NPPV保留人工氣道注意呼吸道管理第48頁/共100頁

脫機步驟：

1.向患者解釋，消除緊張恐懼。

2.使用IMV或MMV（10次/min-2次/min）。

3.改用CPAP或PSV。

4.面罩或鼻導(dǎo)管給氧，間斷停機。

5.逐漸停機如失敗可再開機，病情緩解后積極撤機。

6.停機后，有計劃堵管、拔管。第49頁/共100頁

SBT失敗常見原因1，神經(jīng)問題：通氣機依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導(dǎo)致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；2，呼吸負荷過重：這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機設(shè)定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損傷;支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負荷不均衡-淺快呼吸是信號。呼吸機管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞;呼吸機送氣在適當(dāng)?shù)臅r間點不結(jié)束吸氣氣流;人工氣道太細、太長、或病人咬管、阻塞管腔;

第50頁/共100頁3，代謝因素：不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPDCO2潴留有酸堿代償；機械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤機過程。4，低氧血癥：因膿毒癥，使血中氧含量低，PaCO2降低損害細胞氧攝取。5，心血管原因：體內(nèi)液體量過多、心功能低下。6，心理因素：第51頁/共100頁五、呼吸機使用的操作管理及護理觀察1.根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機2.濕化器貯水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水或冷水開水至上下限之間。3.連接呼吸回路，接模擬肺，試機。4.備齊用物至床旁，清醒病人給予解釋，并交代上機后注意事項，爭取配合。5.接通氣路、電路，根據(jù)病情需要設(shè)置通氣模式與參數(shù)。6.上機后嚴(yán)密監(jiān)測呼吸與循環(huán)的各項指標(biāo)并作好記錄，上機30分鐘后抽動脈血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)7.

重視呼吸機報警信號，發(fā)現(xiàn)報警及時處理。第52頁/共100頁8、機械通氣時的監(jiān)護病人的觀察與護理

一般生命體征的監(jiān)護胸部體征，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強弱相等。呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測。血氣分析的監(jiān)測。第53頁/共100頁呼吸機的監(jiān)測檢查機械故障的一般規(guī)律：不能立即排除，應(yīng)先取下呼吸機。A、按報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查。B、查電源C、查氣源D、查各連接部分是否緊密E、及時排除積水F、檢查各參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因第54頁/共100頁氣道壓力的監(jiān)測吸氣壓增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、氣管痙攣或病情變化；c、氣道阻塞或套管滑落；d、管道折疊扭曲；e、管道有積水逆流，發(fā)生嗆咳；f、壓力設(shè)置上限太低。處理：a、調(diào)整人工氣道位置；b、抽出氣囊氣體；c、實驗性插入吸痰管并吸痰；d、及時傾倒管道內(nèi)積水，若氣道梗阻不緩解，應(yīng)重新建立人工氣道，若氣道壓仍高，則考慮張力性氣胸。第55頁/共100頁②氣道壓降低因素：a、各部分連接不緊密；b、濕化罐蓋未擰緊；c、氣囊漏氣或充氣不足。d、管道脫落。e、預(yù)置潮氣量過?。籪、肺順應(yīng)性改善等處理：合理設(shè)置參數(shù)，檢查各管理連接情況，擰緊濕化罐蓋，保證氣囊的有效壓力。第56頁/共100頁通氣量的監(jiān)測低分通氣量報警原因：a、氣囊漏氣b、管道連接不緊密c、氣源不足而致通氣量下降d、病人自主呼吸緩慢，微弱處理：檢查氣源壓力，保證氣囊有效壓力，檢查各部分管道是否連接緊密，密切觀察病人情況。高分鐘通氣量報警原因：主要是呼吸頻率過快處理：立即查找原因（不耐管，病人病情變化，呼吸機模式不適用于病人）及時報告調(diào)整參數(shù)。第57頁/共100頁觀察人機是否同步不同步原因：a、通氣不當(dāng)；b、呼吸道分泌物過多；c、氣管插管移位；d、疼痛；e、嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不張、血氣胸等；g、胃潴留或尿潴留。處理：a、做好解釋，取得合作；b、鎮(zhèn)靜及肌松藥使用；c、及時傾倒積水；d、適當(dāng)加溫濕化；e、監(jiān)測濕化溫度；f、氣囊定時放氣，每4~6h一次，放氣前吸盡口鼻分泌物。第58頁/共100頁9、人工氣道護理人工氣道要妥善固定；人工氣道的濕化：保證充足的液體入量2500~3000ml；每日濕化量300~500ml；霧化吸入等。氣道分泌物的吸引；防止氣道阻塞：痰液粘稠時反復(fù)濕化，徹底吸引；翻身時不要扭曲管道，移動病人頭部時保護好氣管導(dǎo)管，嚴(yán)防脫出。第59頁/共100頁10、感染的預(yù)防和護理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背口腔護理管飼飲食護理：飲食前吸盡痰液，抬高床頭45°；進食后30分鐘再降低床頭；進食半小時內(nèi)盡量不吸痰，防止食物反流。11、對昏迷、躁動病人應(yīng)嚴(yán)格管理。①

勤翻身、拍背、預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生。②適當(dāng)鎮(zhèn)靜并約束好病人，防人機對抗，防病人意外拔管或?qū)Ч芤莆弧５?0頁/共100頁12.清醒病人做好心理護理，消除緊張恐懼心理。13.呼吸機放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸開轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)旋鈕，出現(xiàn)意外。14.對突發(fā)呼吸機故障如停電、病人突發(fā)氣胸、呼吸困難等應(yīng)有清醒的認識和處理能力。第61頁/共100頁

1、呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48h，或原有肺部感染使用呼吸機48h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。六、呼吸機通氣并發(fā)癥的處理第62頁/共100頁診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機械通氣48h以后或者脫機72h內(nèi)。機械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細菌：白細胞增多,計數(shù)≥10.0×109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30％。第63頁/共100頁高危因素1.人工氣道的建立方式及時間氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。

人工氣道建立時間越長，機械通氣時間越長，發(fā)生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。第64頁/共100頁原因：機械通氣病人吞咽活動受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會厭無法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓過低時，聲門下含大量細菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁之間進入下呼吸道。2.胃肺逆行感染第65頁/共100頁原因：長期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，細菌譜從原本以條件致病菌和G＋球菌為主，轉(zhuǎn)以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達50%,同時長期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用第66頁/共100頁4.交叉感染護士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。第67頁/共100頁5.口腔護理不到位對于氣管插管的患者操作人員由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時，這就給細菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。第68頁/共100頁6.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病

ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且基礎(chǔ)疾病較多，在治療基礎(chǔ)病的過程中，激素的應(yīng)用使免疫防御功能嚴(yán)重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP機會更高，其在ICU發(fā)生感染的機會要比普通病房高2~10倍。第69頁/共100頁預(yù)防及護理1.加強人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化，避免經(jīng)鼻插管(1)用無菌注射用水持續(xù)點滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37℃。(2)有效吸痰。負壓;吸痰管插入深度;每次吸痰持續(xù)時間？(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓

(25～30cmH2O)。第70頁/共100頁(4)呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒，同一病人使用的呼吸機，呼吸回路，包括接管、呼吸活瓣及濕化器，更換時間不要過于頻繁，即短于48h的間隔；不同病人之間使用時，需經(jīng)高水平消毒。

及時清除呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，護理病人時要注意使呼吸機管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇合適的呼吸機參數(shù)，做好血氣檢測，及時調(diào)整參數(shù)，減少上呼機的時間，防止氣壓傷。避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；第71頁/共100頁呼吸機管路氣管內(nèi)套管呼吸機內(nèi)部機械裝置不要常規(guī)更換沒有足夠的資料患者間呼吸機更換的頻率第72頁/共100頁2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內(nèi)容物反流。第73頁/共100頁(3)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物>150ml時應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無腹脹，切斷胃－口咽－下呼吸道感染途徑。(2)行口腔護理每天Q6h。操作時要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進行擦拭，擦拭時動作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機會。第74頁/共100頁3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。第75頁/共100頁(2)嚴(yán)格控制探視時間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。(3)每月進行空氣和物品表面細菌培養(yǎng)１次，空氣細菌控制在<200cfu/m3,物品表面細菌數(shù)控制在<5cfu/cm2。第76頁/共100頁4.加強對高危人群的支持保護性護理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而機械通氣時營養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機會。如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強劑等。(1)對年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點做好保護性隔離，防止交叉感染。第77頁/共100頁2、通氣不足原因

：呼吸機管道漏氣或阻塞導(dǎo)致通氣量減少患者肺順應(yīng)性下降時使用小潮氣量人機對抗處理：正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢肺順應(yīng)性下降患者需要使用較大潮氣量第78頁/共100頁3、通氣過度原因：呼吸頻率過快潮氣量過大處理：根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸頻率、潮氣量或更換通氣模式嚴(yán)重情況可使用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率必要時延長呼吸機Y形管與人工氣道的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸入氣量第79頁/共100頁4、氣壓傷原因：機械通氣時，氣道壓力過高潮氣量過大患者肺順應(yīng)性差處理：一旦確診為氣胸，應(yīng)立即停止使用呼吸機，以免造成肺部受壓更加明顯如需要繼續(xù)機械通氣的患者，應(yīng)置入胸腔閉式引流管，進行排氣減壓第80頁/共100頁5、肺不張原因：氣管插入過深，導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管氣管分泌物引流不暢，痰栓堵塞處理：一旦確診有肺不張，應(yīng)立即翻身、拍背、注入濕化液充分濕化氣道吸痰，保證氣道通暢必要時支纖鏡吸痰如氣管位置不對，應(yīng)及時調(diào)整，聽診呼吸音第81頁/共100頁6、低血壓原因：機械通氣時，因胸腔內(nèi)壓力增大導(dǎo)致心排血量下降處理：適當(dāng)調(diào)整潮氣量、I:E比值及時選用最佳PEEP適當(dāng)補充血容量，增加靜脈回流量，恢復(fù)心排量應(yīng)用藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。第82頁/共100頁7、呼吸機依賴概念：長期使用機械通氣的患者無法撤機。原因：呼吸機長期高氧濃度、潮氣量過大、吸氣壓力過高肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致頑固性肺不張、肺組織纖維化及肺透明膜形成等處理：嚴(yán)格控制氧濃度患者情況好轉(zhuǎn)，及早使用輔助通氣模式，加強呼吸肌功能鍛煉第83頁/共100頁8、腹脹原因：氣囊充氣不足，氣體進入胃內(nèi)處理：留置胃管，胃腸減壓服用胃動力藥肛管排氣9、氧中毒原因：呼吸機持續(xù)使用高濃度氧處理：使用呼吸機通氣期間嚴(yán)格控制氧濃度在60%以下第84頁/共100頁七、呼吸機的常規(guī)保養(yǎng)與消毒1.環(huán)境溫度、濕度適宜。2.電源插座牢靠不松動，高功率儀器不宜使用太多。3.電源要有穩(wěn)壓裝置，電壓不超過220V的±10%。4.防塵保潔，空氣過濾網(wǎng)定期清洗（1次/周）5.加溫濕化器不宜開得過大，調(diào)節(jié)輸出氣溫28-23°C，隨時補充濕化器內(nèi)蒸餾水，每天耗水300-500ml。第85頁/共100頁6.濾水杯內(nèi)冷凝水及時倒掉。7.呼吸機管道脆、易折、易破、漏氣，因此固定應(yīng)牢。8.管道消毒按程序進行。9.機殼表面隔日用清潔軟布沾清水擦拭。10.機器平移、防倒、定期通電、檢修、整機功能測試。11.每次用后行性能及使用時間、人次登記，以便進行,成本效益分析。第86頁/共100頁無創(chuàng)機械通氣

第87頁/共100頁無創(chuàng)機械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點第88頁/共100頁一、適應(yīng)癥尚不必進行有創(chuàng)通氣的急慢性呼吸衰竭呼吸肌疲勞為主要誘因的呼衰撤離有創(chuàng)通氣過程中的續(xù)貫治療肺水腫的治療阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征第89頁/共100頁二、禁忌癥絕對禁忌證：

1.心跳呼吸驟停2.自