一、原理當前1頁，總共57頁。床旁血液凈化技術1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流當前2頁，總共57頁。(一)、血液透析將患者血液與透析液同時引入透析器的內外室,溶質通過半透膜,從高濃度側向低濃度側運動;水通過半透膜從低濃度側向高濃度側滲透和通過壓力梯度的超濾作用.當前3頁，總共57頁。當前4頁，總共57頁。(二)、血液濾過血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設計的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質（對流作用），相當于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補充與細胞外液電解質濃度相似的溶液（置換液），此相當于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內排出的過多水分。血液中的毒性物質隨大量水分一同排出體外，從而達到了血液凈化的目的。當前5頁，總共57頁。當前6頁，總共57頁。血液濾過的適應癥1腎功能不全合并心功能不全者。2透析中低血壓反應而不能進行血液透析者。3體腔內積液者。4難治性高血壓者。5伴有末梢神經病變者。6高度水腫者等。當前7頁，總共57頁。血液濾過的優(yōu)點持續(xù)地清除水分和溶質，體液的容量和溶質成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負荷，特別適用于不耐受血液透析者。當前8頁，總共57頁。血液濾過的缺點小分子物質的清除率低價格高于血液透析若設備簡單,操作費時費力等當前9頁，總共57頁。CAVH(CVVH)連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動脈插管，用自身血壓驅動血液流動，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達到排出溶質和水分的目的。當前10頁，總共57頁。運用CAVH應注意以下幾點：濾器位置高度應相當于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應嚴密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內出現凝血，漏血時要及時處理，保持導管內血流通暢。嚴密監(jiān)測出凝血時間，及時調整肝素用量。當前11頁，總共57頁。運用CAVH應注意以下幾點：每日復查監(jiān)測電解質，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時每天檢查數次。準確記錄每小時出入量。治療期間嚴密觀察病情及各項生命體征，以防發(fā)生意外。在治療的全部過程中，應嚴格無菌操作，預防導管敗血癥的發(fā)生，對易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應嚴格滅菌，使用后加蓋保護帽或以無菌紗布包裹。每天測體重一次。當前12頁，總共57頁。(三)、血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內，以除去體內致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。當前13頁，總共57頁。血漿置換的種類1.離心法2.膜式法3.冷濾過法當前14頁，總共57頁。血漿置換的適應癥腎臟疾病神經系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病當前15頁，總共57頁。腎臟疾病

1肺出血腎炎綜合征2急進性腎炎3膜增殖性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發(fā)性微血管炎腎損害8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應和腎移植后復發(fā)腎小球疾病的治療當前16頁，總共57頁。神經系統(tǒng)疾病1重癥肌無力2格林巴利綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經病4多發(fā)性硬化當前17頁，總共57頁。血液系統(tǒng)疾病1自身免疫性溶血性貧血2特發(fā)性血小板減少性紫癜3新生兒RH溶血病4輸血后紫癜5多發(fā)性骨髓瘤6血友病當前18頁，總共57頁。其他疾病1藥物中毒2甲亢危象3天皰瘡4高脂血癥5I型糖尿病當前19頁，總共57頁。(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法。A當前20頁，總共57頁。血液灌流血液灌流中最主要的過程就是血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。當前21頁，總共57頁。血液灌流中的吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂當前22頁，總共57頁。血液灌流的指征血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質結合的藥物和毒物有較強的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風濕藥，抗抑郁藥；有機磷類殺蟲劑，除草劑等。

當前23頁，總共57頁。臨床應用的主要指征盡管經積極搶救，病情仍在進行性加重嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴重代謝障礙或延緩效應的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現嚴重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全當前24頁，總共57頁。血液灌流中應該注意的問題

1密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時，由于血液流入體外循環(huán)，會引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張，血壓會明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時，流速一定要慢（<50ml/min）,同時補足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。

當前25頁，總共57頁。血液灌流中應該注意的問題2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.應預防空氣栓塞。4.因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會引起血小板的大量減少，故應注意血小板數量的變化，防止凝血機能障礙。當前26頁，總共57頁。CBP的名稱CCAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CCVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD連續(xù)性高通量透析HHVHF高容量血液濾過CCPFA連續(xù)性血漿濾過吸附當前27頁，總共57頁。解讀管路連接CVVH當前28頁，總共57頁。CBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當前29頁，總共57頁。解讀管路連接CVVHDCBP清除物質的范圍當前30頁，總共57頁。CBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當前31頁，總共57頁。CPFA的管路連接吸附器血流血漿血漿血流濾過器當前32頁，總共57頁。CBP清除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血漿置換雙重濾過CPFA當前33頁，總共57頁。置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的Na、CL、糖應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質,如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產生的物質（鉀），置換液應低于生理濃度。4.CRRT過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離溶質的平衡。當前34頁，總共57頁。配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml

B組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現高血糖。某些病人出現頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。當前35頁，總共57頁。2L為一組，交替使用0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan當前36頁，總共57頁。配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現象。2.置換液中電解質濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。當前37頁，總共57頁。配方4——我院SICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。當前38頁，總共57頁。K+濃度調節(jié)

10%KCl15%KCl鉀濃度（mmol/L）000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

當前39頁，總共57頁。NaHCO3對Na的影響(4000ml中)

加入5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1

150132.7

200138.2

250143.6300148.9350154.0當前40頁，總共57頁。Na+濃度調節(jié)10%NaCL(ml)注射用水[Na]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.3當前41頁，總共57頁。循環(huán)抗凝肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦）維持量3-12IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為35～46h當前42頁，總共57頁。肝素抗凝具體應用監(jiān)測床旁APTT時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，500ml:12500U不推薦應用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者控制APTT時間正常凝血患者：APTT在1.5～2倍凝血障礙患者：APTT在1倍即可嚴重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血當前43頁，總共57頁。CBP壓力監(jiān)測PAPBEPVPDPFDTMP當前44頁，總共57頁。PA動脈壓為血泵前壓力血泵轉動抽吸血液產生通常為負壓主要反應血管通路能夠提供的血流量和血泵轉動速度的關系血流量不足，負值增大一般動靜脈瘺時，會出現負值通過血管通路產生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導管的放置問題當前45頁，總共57頁。PBE濾器前壓為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關壓力值升高可能血流量增加濾器凝血或者空心纖維堵塞回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報警界限，需要人為處理，降低壓力

當前46頁，總共57頁。PV靜脈壓為血液流回體內的壓力通常為正值主要反應靜脈入口通暢與否出現負值血流量過小濾器位置高于心臟水平很多患者中心經脈壓很低基本通過增加血流量可以改善當前47頁，總共57頁。PD廢液壓分為兩個部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導產生，正值二是超濾液泵產生，負值出現大的負值濾器凝血嚴重超濾率過大

當前48頁，總共5