關(guān)于老年患者術(shù)后譫妄的診斷第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄的定義指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄目前還沒有公認(rèn)的界定方法，但通常把手術(shù)當(dāng)天尤其是手術(shù)結(jié)束至出PACU這段時(shí)間發(fā)生的譫妄稱為蘇醒期譫妄把術(shù)后第1天及以后發(fā)生的譫妄稱為術(shù)后譫妄第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄的特征意識水平紊亂（如對環(huán)境覺知的清晰度下降）伴有注意力難以集中、持續(xù)或轉(zhuǎn)移）認(rèn)知功能改變或發(fā)生知覺紊亂（如記憶力下降、定向力障礙、語言不流利），并且不能用先前存在的或進(jìn)展的癡呆解釋以上紊亂通常在短時(shí)間（幾小時(shí)到幾天）內(nèi)發(fā)生，且病情在一天之內(nèi)有波動病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查所見提示上述紊亂是由于一般醫(yī)療條件的直接生理結(jié)果所致第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三流行病學(xué)1995年的文獻(xiàn)回顧分析顯示術(shù)后譫妄的平均發(fā)生率為36.8%（范圍0~73.5%）。2006年對25項(xiàng)研究的薈萃分析形式術(shù)后譫妄發(fā)生率范圍為5.1~52.2%。譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低。如老年患者白內(nèi)障手術(shù)后譫妄的發(fā)生率僅為4.4%。接受大手術(shù)的外科患者中以髖部骨折患者（范圍16~43.9%）和主動脈手術(shù)患者（范圍46~52.2%）術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。Bruce等的薈萃分析顯示，髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率（4~53.3%）明顯高于接受擇期矯形外科手術(shù)的患者（3.6~28.3%）。此外，心血管手術(shù)后譫妄的發(fā)生率也較高（范圍8~52%）。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三易感因素具體表現(xiàn)高齡（65歲或以上）認(rèn)知功能儲備減少癡呆認(rèn)知功能損害抑郁生理功能儲備減少自主活動受限活動耐量降低經(jīng)口攝入減少脫水營養(yǎng)不良并存疾病嚴(yán)重疾病多種并存疾病腦卒中史代謝紊亂創(chuàng)傷或骨折終末期疾病藥物應(yīng)用有精神作用的藥物應(yīng)用多種藥物ApoE4基因型酗酒第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三促發(fā)因素類型藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗膽堿藥多種藥物治療酒精或藥物戒斷手術(shù)心血管手術(shù)矯形外科手術(shù)長時(shí)間體外循環(huán)非心臟手術(shù)各種診斷性操作收住ICU環(huán)境改變身體束縛導(dǎo)尿管和各種引流管疼痛刺激精神緊張并發(fā)疾病感染醫(yī)源性并發(fā)癥嚴(yán)重急性疾病代謝紊亂發(fā)熱或低體溫休克低氧血癥貧血脫水低蛋白血癥營養(yǎng)不良腦卒中第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄的診斷ICU患者意識錯(cuò)亂評估法（CAM-ICU）是最適合ICU患者譫妄診斷的工具。CAM-ICU可用于不能說話的危重患者譫妄診斷。評估分為兩個(gè)步驟：首先進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評估，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級（RASS）。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行譫妄評估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進(jìn)行下一步CAM-ICU評估。CAM-ICU評估譫妄四個(gè)方面的特征：①急性發(fā)生的精神狀態(tài)改變或波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變?；颊弑仨毻瑫r(shí)出現(xiàn)特征①、②和③或④才能診斷譫妄。熟練者使用CAM-ICU完成一例患者評估所需的時(shí)間平均不超過5min。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄的預(yù)防-麻醉及圍術(shù)期管理抗膽堿能藥物：該類藥物對認(rèn)知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。建議圍術(shù)期應(yīng)盡可能避免使用抗膽堿能藥物，必須使用時(shí)也應(yīng)選用透過血腦屏障較少的藥物（血腦屏障通透率長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨）。麻醉方法選擇：有多項(xiàng)研究比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的作用，薈萃分析未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方法對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響存在差異。硬膜外-全身復(fù)合麻醉對術(shù)后譫妄的影響還無研究結(jié)果。國內(nèi)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。目前對麻醉方法的選擇無推薦意見。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三麻醉藥物的選擇研究比較了七氟烷或丙泊酚全身麻醉（復(fù)合硬膜外阻滯）的作用，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率無明顯差異。研究比較了是否加用N2O輔助全身麻醉的影響，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率并無差異。也有研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予氯胺酮（0.5mg/kg）減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。目前對全身麻醉藥物的選擇無推薦意見。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)中麻醉管理對于接受全身麻醉的患者，有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在麻醉深度監(jiān)測（如BIS監(jiān)測）下管理麻醉有助于避免麻醉過深、減少術(shù)后認(rèn)知功能損害和譫妄的發(fā)生。對于接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮(zhèn)靜的髖部骨折患者，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中維持淺鎮(zhèn)靜（BIS.80）比深鎮(zhèn)靜（BIS約50）更能減少術(shù)后譫妄發(fā)生。老年患者術(shù)中建議進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，避免麻醉或鎮(zhèn)靜過深。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛對譫妄的影響阿片類藥物鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著阿片類藥物用量增多而增加；但這可能是劇烈疼痛而非阿片類藥物的使用導(dǎo)致了譫妄發(fā)生。目前的建議是對譫妄的顧慮不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生。在阿片類藥物中哌替啶較為特殊，研究證實(shí)它有明確的增加譫妄發(fā)生的作用，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)，不建議用于譫妄高?；颊叩男g(shù)后鎮(zhèn)痛；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛對譫妄的影響神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛早期的研究比較了靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示譫妄發(fā)生率無明顯差異。最近的研究顯示，采用髂筋膜阻滯明顯減少了髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率；采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛減少了老年膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。老年患者建議開展術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛對譫妄的影響輔助鎮(zhèn)痛藥物研究顯示將對乙酰氨基酚和非甾體抗炎（NSAIDs）用作術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究將氟比洛酚酯或帕瑞昔布用于老年骨科患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，結(jié)果均明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。無禁忌癥的患者可考慮輔助對乙酰氨基酚或NSAIDs類的多模式鎮(zhèn)痛。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三非藥物預(yù)防由于譫妄通常是由多種易感因素和多種促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防譫妄也應(yīng)針對多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。1999年Inouye等首次提出針對多種譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組住院患者譫妄發(fā)生率從15%降低至9.9%。以后又有多項(xiàng)研究針對髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行了多因素、多學(xué)科干預(yù)，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)明顯減少了譫妄的發(fā)生，而且是目前最有效的預(yù)防措施。老年患者建議術(shù)后針對多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三危險(xiǎn)因素干預(yù)措施認(rèn)知損害改善認(rèn)知功能：與患者交談，讓患者讀書、看報(bào)、聽收音機(jī)等改善定向力：提供時(shí)鐘、日歷等避免影響認(rèn)知功能的藥物活動受限早期活動，如可能從術(shù)后第一天起定期離床每日進(jìn)行理療或康復(fù)訓(xùn)練水、電解質(zhì)失衡維持血清鈉、鉀正常維持血糖正常及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理脫水或液體過負(fù)荷高危藥物減量或停用苯二氮卓類、抗膽堿藥、抗組織胺藥和哌替啶減量或停用其他藥物，以減少藥物間相互作用和副作用疼痛常規(guī)使用對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物用小劑量阿片類藥物治療殘留疼痛避免使用哌替啶第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三危險(xiǎn)因素干預(yù)措施視覺、聽覺損害佩戴眼鏡或使用放大鏡改善視力佩戴助聽器改善聽力營養(yǎng)不良正確使用假牙，注意適當(dāng)體位，幫助進(jìn)食給予營養(yǎng)支持醫(yī)源性并發(fā)癥術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，注意避免尿潴留或尿失禁加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，需要時(shí)可給予促進(jìn)胃腸蠕動的藥物必要時(shí)進(jìn)行胸部理療或給予吸氧適當(dāng)?shù)目鼓委熥⒁庥袩o尿路感染，必要時(shí)給予治療睡眠剝奪減少環(huán)境噪音非藥物措施改善睡眠第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物預(yù)防氟哌啶醇（典型抗精神病藥物）有研究觀察了口服氟哌啶醇（0.5mg口服3次/日，從術(shù)前起至術(shù)后3天）對430例老年髖部手術(shù)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇未能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但縮短了譫妄持續(xù)時(shí)間。有研究觀察了靜脈輸注氟哌啶醇（0.5mg負(fù)荷量，繼以0.1mg/h輸注12h）對457例老年非心臟手術(shù)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生，并縮短了患者在ICU的停留時(shí)間。由于氟哌啶醇口服的生物利用度較低（僅約35~60%），使用氟哌啶醇時(shí)可考慮小劑量靜脈輸注給藥，但應(yīng)注意避免用于有QT間期延長或其風(fēng)險(xiǎn)的病人。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物預(yù)防非典型抗精神病藥物兩項(xiàng)研究觀察了預(yù)防性應(yīng)用利培酮（術(shù)后舌下含服1mg或口服0.5mg每12h一次）在心臟手術(shù)患者中的作用，結(jié)果利培酮均明顯減少了譫妄發(fā)生率。還有研究觀察了圍術(shù)期應(yīng)用奧氮平（手術(shù)前、后各口服5mg）在400例老年骨科患者中的作用，發(fā)現(xiàn)奧氮平也明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。對于老年高?；颊?，可考慮在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下預(yù)防性應(yīng)用利培酮或奧氮平。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物預(yù)防膽堿酯酶抑制劑有多項(xiàng)研究觀察了圍術(shù)期（從術(shù)前開始，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用）應(yīng)用多奈哌齊（donepezil）在矯形外科手術(shù)患者中的作用，結(jié)果均顯示多奈哌齊未能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。還有研究觀察了預(yù)防性應(yīng)用利斯的明（rivastigmine）在120例心臟手術(shù)患者的作用，同樣未能發(fā)現(xiàn)減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。因此不建議將膽堿酯酶抑制劑用于術(shù)后譫妄的預(yù)防。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物預(yù)防右美托咪啶有研究比較了右美托咪啶與嗎啡、丙泊酚用于心臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜的效果，發(fā)現(xiàn)右美托咪啶明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。另有研究比較了右美托咪啶與嗎啡用于306例心臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果右美托咪啶雖然沒有明顯減少譫妄的發(fā)生率，但明顯縮短了譫妄的持續(xù)時(shí)間。薈萃分析顯示右美托咪啶用于心臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜明顯降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。對于需要術(shù)后鎮(zhèn)靜的患者（如機(jī)械通氣患者），可考慮使用右美托咪啶，但需注意其心動過緩的副作用。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄的治療-非藥物治療包括去除危險(xiǎn)因素和支持治療，是所有譫妄患者的首選和基礎(chǔ)治療措施。遇到譫妄患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡快詳細(xì)了解現(xiàn)病史、合并疾病史和藥物、手術(shù)治療情況，識別危險(xiǎn)因素。應(yīng)盡可能糾正可逆的促發(fā)因素，對于不能糾正的易感因素也應(yīng)盡可能予以改善。支持治療的內(nèi)容包括保持氣道通暢、防止跌落和意外損傷、維持通氣正常和循環(huán)穩(wěn)定、保障輸液和營養(yǎng)、預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥等。需要注意的是針對危險(xiǎn)因素的治療（如抗感染治療）有時(shí)并不能很快緩解譫妄癥狀。因此去除誘因的同時(shí)仍應(yīng)密切觀察患者，以防患者突然發(fā)生躁動傷及自身或他人。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物治療藥物治療僅適用于患者躁動癥狀嚴(yán)重、如不及時(shí)控制癥狀有可能危及患者自身安全（如意外拔管、拔除輸液通路或引流管等）或醫(yī)務(wù)人員安全的情況?？咕癫∷幬锓哙ご际悄壳坝糜谧d妄治療的首選藥物?？煽诜o藥，但生物利用度較低（約35~60%），需要適當(dāng)增加劑量。也可經(jīng)靜脈、肌肉或皮下注射給藥。經(jīng)靜脈給藥可減少錐體外系副作用的發(fā)生，但有可能引起劑量相關(guān)的QT間期延長，后者增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道劑量超過20mg或患者合并心臟疾病時(shí)QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)增大。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物治療多項(xiàng)研究比較了氟哌啶醇與非典型抗精神病藥物（如奧氮平、利培酮、喹硫平等）用于譫妄治療的效果，發(fā)現(xiàn)兩種藥物在控制譫妄癥狀方面同樣有效，后者引起的錐體外系副作用更少。但最近FDA警告長期使用非典型抗精神病藥物治療老年患者行為異常會導(dǎo)致死亡率增加。術(shù)后譫妄的持續(xù)時(shí)間通常較短（多為1~4天），因此譫妄癥狀控制后可持續(xù)用藥2~3天停藥。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三???藥物劑量和用法副作用說明典型抗精神病藥物氟哌啶醇0.5~2mg，1次/2~12h，po/iv/sc/im錐體外系癥狀，特別是當(dāng)劑量大于3mg/d時(shí)，QT間期延長，神經(jīng)安定藥惡性綜合征譫妄治療的首選藥物；老年患者從小劑量開始；高活動型譫妄患者推薦腸道外給藥，每15min~20min可重復(fù)，直至癥狀控制；藥物/酒精依賴患者、肝功能不全患者慎用非典型抗精神病藥物利培酮0.25~2mg，1次/12~24h，po錐體外系癥狀略少于氟哌啶醇QT間期延長用于老年患者時(shí)死亡率增加奧氮平2.5~10mg，1次/12~24h，po喹硫平12.5~200mg，1次/12~24h，po第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三藥物治療苯二氮卓類藥物對于譫妄高危患者，該類藥物的使用會導(dǎo)致譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對于普通的譫妄患者，該類藥物的使用往往會