基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范1收集：袁寶芳一、整理床單位（一）工作目標(biāo)。保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動(dòng)和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。4.護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。6.操作后對躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。二、面部清潔和梳頭（一）工作目標(biāo)。使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。3.按需要準(zhǔn)備用物。4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護(hù)士。5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤膚乳。7.保持床單位清潔、干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。3.患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時(shí)。三、口腔護(hù)理（一）工作目標(biāo)。去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循查對制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；煛⒎暖?、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護(hù)士。6.如患者有活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故?；對昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對棉球數(shù)量。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。四、會(huì)陰護(hù)理（一）工作目標(biāo)。協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者會(huì)陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。4.會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者會(huì)陰清潔。3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。五、足部清潔（一）工作目標(biāo)。保持患者足部清潔，增加舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護(hù)士。5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤膚乳。7.保持床單位清潔、干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.足部清潔。3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。六、協(xié)助患者進(jìn)食/水（一）工作目標(biāo)。協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安全。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。6.進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種類、食物含水量等。8.患者進(jìn)食/水延遲時(shí)，護(hù)士進(jìn)行交接班。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標(biāo)。協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。3.根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。6.翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。7.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。3.護(hù)理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。八、協(xié)助患者床上移動(dòng)（一）工作目標(biāo)。協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。4.注意患者安全，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。5.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.臥位正確，管道通暢。3.護(hù)理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理（一）工作目標(biāo)。預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。4.在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對護(hù)理措施滿意。2.預(yù)防壓瘡的措施到位。3.促進(jìn)壓瘡愈合。十、失禁護(hù)理（一）工作目標(biāo)。對失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。2.評估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。3.護(hù)理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。6.保持床單位清潔、干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者皮膚清潔，感覺舒適。十一、床上使用便器（一）工作目標(biāo)。對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。2.評估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。3.準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護(hù)患者隱私。4.護(hù)理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時(shí)處理。5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時(shí)處理。6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。十二、留置尿管的護(hù)理（一）工作目標(biāo)。對留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促進(jìn)功能鍛煉。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。4.對留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。6.根據(jù)患者病情，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護(hù)理。7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔，尿管通暢。3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。十三、溫水擦?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。5.護(hù)理過程中注意保護(hù)傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?.擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。7.保持床單位的清潔、干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。十四、協(xié)助更衣（一）工作目標(biāo)。協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。5.更衣原則是：(1)脫衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；(2)穿衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先患側(cè)，后健側(cè)；6.更衣過程中，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。十五、床上洗頭（一）工作目標(biāo)。保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。5.注意保護(hù)傷口和各種管路。6.清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。7.保持床單位清潔干燥。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。十六、指/趾甲護(hù)理（一）工作目標(biāo)。保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度。3.選擇合適的指甲刀。4.指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。6.操作后保持床單位整潔。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。十七、安全管理（一）工作目標(biāo)。評估住院患者的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。2.評估住院患者，對存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進(jìn)行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。3.根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行安全方面的指導(dǎo)，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識。4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風(fēng)險(xiǎn)。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。2.患者住院期間無因護(hù)理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。附件四：常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范一、患者入院護(hù)理（一）工作目標(biāo)。熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評估患者病情和護(hù)理需求；滿足患者安全、舒適的需要。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。2.向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵(lì)患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮。5.完成入院護(hù)理評估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級別，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。6.完成患者清潔護(hù)理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測量（危重患者直接進(jìn)入病房）。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.物品準(zhǔn)備符合患者需要，急、危、重患者得到及時(shí)救治。2.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對護(hù)理服務(wù)滿意。二、患者出院護(hù)理（一）工作目標(biāo)。患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。2.聽取患者住院期間的意見和建議。3.做好出院登記，整理出院病歷。4.對患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對護(hù)理服務(wù)滿意。2.床單位清潔消毒符合要求。三、生命體征監(jiān)測技術(shù)（一）工作目標(biāo)。安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.告知患者，做好準(zhǔn)備。測量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。3.測腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。4.測口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5.測肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。7.體溫計(jì)消毒方法符合要求。8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。9.測脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測量，分別測心率和脈搏。12.測量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14.危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。15.測量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。21.將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確。2.記錄準(zhǔn)確，對異常情況溝通及時(shí)。四、導(dǎo)尿技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。4.導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)患者隱私。5.為男性患者插尿管時(shí),遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管