初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三糖尿??？?。?或2型？！第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的概念糖尿病系胰島素分泌缺陷及（或）作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖常導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎，神經(jīng)及心血管的長期損害。最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。急性代謝紊亂可引起酮癥酸中毒、高滲昏迷。2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，以至胰島素分泌不足伴有胰島素抵抗第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果遺傳因素和環(huán)境因素胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷胰島素抵抗：β細(xì)胞功能缺陷：胰島素分泌量缺陷：胰島素分泌模式異常2型糖尿病發(fā)病機制第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間(分）胰島素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病進(jìn)食第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三如何治療？第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的治療“五駕馬車”參照2007版中國糖尿病防治指南第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病治療的個體化診治措施個體化控制靶目標(biāo)的個體化第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三診治措施接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、診治經(jīng)過體征：血壓、BMI、腰圍等并發(fā)癥情況：眼、心、腦、腎、足、皮膚、血管等病情評估：空腹、餐后及各點值血糖、HbA1c、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、抗體檢測等患者認(rèn)知能力、溝通能力第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三診治措施確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)

1、改善癥狀、體征

2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血壓、血脂，腎功能遠(yuǎn)期目標(biāo)

1、血糖持續(xù)平穩(wěn)

2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生

3、改善生活質(zhì)量第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三診治措施決定患者治療的幾個因素病程并發(fā)癥、伴發(fā)病的情況血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白胰島功能（胰島素抵抗和分泌缺陷的程度）肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮文化程度、認(rèn)知能力、順應(yīng)性經(jīng)濟條件第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間(分）胰島素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病進(jìn)食第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三認(rèn)識治療2型糖尿病的藥物促胰島素分泌劑非磺脲類藥物:瑞格列奈，那格列奈磺脲類藥物:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等胰島素增敏劑

雙胍類藥物:

二甲雙胍

噻唑烷二酮類藥物:

羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖伏格列波糖其它

GLP-1激動劑，DPP-4抑制劑，SGLT-2抑制劑（未上市）胰島素及其類似物第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類改善胰島素作用——糾正胰島素抵抗二甲雙胍格列酮類腸促胰島素糾正或補充胰島素不足磺脲類口服降糖藥格列奈類胰島素減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷藥物阿卡波糖腸促胰島素第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三如何選擇合適的治療根據(jù)患者的病理生理特征

—肥胖

—非肥胖根據(jù)治療指南根據(jù)糖代謝異常的特點根據(jù)個體的特點治療也是一種藝術(shù)第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病治療（2007版中國糖尿病防治指南）飲食、運動、控制體重+二甲雙胍

加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)超重、肥胖患者3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素正常體重患者飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑

生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或降糖藥物的選擇和治療流程圖2010版中國2型糖尿病防治指南第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖高

—體重明顯下降

※磺脲類

※基礎(chǔ)胰島素

—體重?zé)o明顯下降或輕微體重下降（年輕、無心臟疾病史、有經(jīng)濟承受能力）距治療目標(biāo)接近者

※噻唑烷二酮類：吡格列酮等第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖正常、餐后血糖高

—體重正?；蛉匀怀?/p>

※糖苷酶抑制劑……阿卡波糖

—體重下降明顯

※格列奈類第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮老年：低血糖危害大，腎功能下降

—選擇作用弱、不通過腎臟排泄的藥物

※格列喹酮、阿卡波糖處于缺氧、心肌缺血邊緣狀態(tài)

—不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮

—慎重使用磺脲類降糖藥

—可選擇使用：胰島素、格列美脲、格列齊特、格列奈類第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜選擇胰島素治療腎功能不全者：格列喹酮、胰島素、格列奈類肝功能受損：胰島素、拜糖平第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮注意避免同類藥物合用每一類口服降糖藥的作用機制各不相同，同一類藥物的作用機制基本相似，一般不主張同一類藥物合用。臨床上可看到錯誤用藥的例子，如消渴丸（含優(yōu)降糖）配美吡達(dá)、二甲雙胍配苯乙雙胍等。同類藥物合用有時會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮選藥不當(dāng)如肥胖患者應(yīng)用促胰島素分泌劑消瘦患者或心、肺、肝、腎功能異常者應(yīng)用雙胍類藥物急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病等患者使用口服降糖藥第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮擅自停藥目前，糖尿病尚不能徹底根治，需要長期治療。病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)生活方式干預(yù)或用藥維持，切忌誤導(dǎo)病人放松飲食控制和體育鍛煉或停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三在選擇藥物時的幾點考慮頻繁換藥藥效的發(fā)揮有一個循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來。有些患者不了解這一點，服藥幾天，對血糖下降程度不滿意，即認(rèn)為所服藥物無效，急于換藥。事實上，有些降糖藥（如胰島素增敏劑）服至半個月到一個月才會達(dá)到最大的降糖效果。所以