本文格式為Word版，下載可任意編輯——呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)(優(yōu)選十八篇)住院醫(yī)師：

呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)范文(篇十八)

患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等病癥。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣其次聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/L，中性81%，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提醒快速心房哆嗦，右室肥厚。

最終診斷（2023-3-12）初步診斷

同右1．風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

心房纖顫

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ級(jí)

2．心源性肝硬化

3．慢性支氣管炎，感染加重

4．齲病7∣6

病程

記

錄

2023-3-11

病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰病癥加重，尋常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。

診療計(jì)劃

1．查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。

2．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。

3．治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀測(cè)心率、心律及尿量。

馬英/陳長(zhǎng)春

2023-3-27階段小結(jié)

病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提醒：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素μmol/L(),z

nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀測(cè)心律、心率變化及尿量。

馬英/陳長(zhǎng)春

2023-3-31交班記錄

患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2023年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀測(cè)心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照料。

馬英/陳長(zhǎng)春

2023-4-1接班記錄

患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本改正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率72±/min

，心尖區(qū)及全收縮期Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2無(wú)分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無(wú)水腫。治療仍以地高辛維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。

周光偉/吳亞程

2023-4-15出院記錄

患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2023-3-11入院，2023-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本改正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。

出院診斷①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④齲病7∣6。

出院時(shí)交代繼續(xù)服維持量地高辛及間歇服利尿劑。防止呼吸