急性化膿性腹膜炎第1頁/共51頁解剖生理概要臟腹膜（VisceralPeritoneum）

覆蓋內(nèi)臟表面-漿膜網(wǎng)膜系膜韌帶

自主神經(jīng)支配：

對牽引壓迫胃腸腔內(nèi)壓力增加

炎癥敏感鈍痛多見定位差

多局限于臍周、中腹部嚴(yán)重刺激引起心率慢、血壓下降、腸麻痹第2頁/共51頁解剖生理概要腹膜腔

壁腹膜和臟腹膜之間腔隙

人體最大腔隙

男性密閉女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通正常少量液體75-100ml

大腹膜腔--腹腔

小腹膜腔--網(wǎng)膜囊第3頁/共51頁解剖生理概要第4頁/共51頁解剖生理概要腹膜分為間皮細(xì)胞層、基底膜、漿膜下層腹膜含有結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原、彈力纖維雙向的半透膜水、電解質(zhì)、尿素、小分子物質(zhì)第5頁/共51頁解剖生理概要分泌功能

150ml/天滲液潤滑內(nèi)臟炎癥刺激時分泌增多吸收功能吸收積液血液空氣

上腹部功能大于下腹部防御功能滲出液含大量吞噬細(xì)胞修復(fù)功能腹膜受損時，纖維蛋白滲出沉積形成粘連防止感染擴(kuò)散修復(fù)受損組織廣泛粘連易引起腸梗阻第6頁/共51頁急性彌漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis累及整個腹腔的急性化膿性腹膜炎第7頁/共51頁腹膜炎的分類病因細(xì)菌性非細(xì)菌性臨床經(jīng)過急性亞急性慢性發(fā)病機(jī)制原發(fā)性繼發(fā)性范圍彌漫性局限性第8頁/共51頁繼發(fā)性腹膜炎

secondaryperitonitis病因

臟器穿孔、破裂：消化性潰瘍

膽囊

闌尾

腸管

膀胱內(nèi)臟炎癥擴(kuò)散：

闌尾炎

胰腺炎

女性生殖器官感染其他：

消化道膽道胰管等吻合口漏最常見的腹膜炎細(xì)菌主要是消化道常駐菌群大腸桿菌鏈球菌厭氧菌等第9頁/共51頁第10頁/共51頁原發(fā)性腹膜炎

primaryperitonitis自發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶致病菌

溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌細(xì)菌入侵途徑血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性生殖道直接擴(kuò)散：泌尿系感染透壁感染：細(xì)菌易位第11頁/共51頁病理生理細(xì)菌胃腸內(nèi)容物→腹膜充血水腫→漿液性滲出→膿液決定因素病人全身和局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量時間炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子等體液丟失酸堿平衡失調(diào)結(jié)果：痊愈局限→膿腫腸粘連擴(kuò)散→休克→多器官功能衰竭→死亡

第12頁/共51頁病理生理第13頁/共51頁臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)＋腹膜炎表現(xiàn)病因不同起病過程不同突發(fā)性漸起性第14頁/共51頁臨床表現(xiàn)腹痛：最主要的表現(xiàn)持續(xù)性劇痛難忍腹部運動腹痛加劇從原發(fā)灶蔓延至全腹消化道癥狀：惡心嘔吐腹膜刺激反射性惡心嘔吐胃內(nèi)容物腸麻痹膽汁糞樣內(nèi)容物直腸刺激征全身炎癥反應(yīng)：體溫脈搏感染中毒癥狀第15頁/共51頁臨床表現(xiàn)腹部體征望診腹脹腹式呼吸減弱或消失觸診壓痛、肌緊張、反跳痛－腹膜刺激征（標(biāo)志性體征）叩診鼓音、肝濁音界變化、移動性濁音聽診

腸鳴音減弱或消失直腸指檢

直腸前窩飽滿即觸痛第16頁/共51頁輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高立位腹部平片氣液平面膈下游離氣體B超原發(fā)病腹腔積液第17頁/共51頁輔助檢查CT實質(zhì)性臟器病變腹腔積液膿腫腹腔穿刺根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病變淀粉酶測定細(xì)菌培養(yǎng)第18頁/共51頁腹腔診斷性穿刺草綠色透明---結(jié)核黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血第19頁/共51頁輔助檢查直腸指檢陰道檢查盆腔感染、膿腫后穹隆穿刺第20頁/共51頁性質(zhì)繼發(fā)性病變局限于腹部

腹痛先局限后彌漫逐漸加重

先腹痛后發(fā)熱

腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主細(xì)菌原發(fā)性先有上感或其他感染病史

先發(fā)熱后腹痛

腹穿細(xì)菌涂片可見溶血性鏈球菌為主細(xì)菌第21頁/共51頁診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷尿毒癥、白血病、腹型紫癜原發(fā)性腹膜炎炎性腸道疾病肺炎第22頁/共51頁治療非手術(shù)治療適應(yīng)證病情輕病程超過24小時

腹部體征已減輕或有減輕趨勢方法體位禁食胃腸減壓糾正水電解之紊亂。防治感染

廣譜抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素第23頁/共51頁治療非手術(shù)治療

營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

穿刺引流

鎮(zhèn)定

止痛

吸氧第24頁/共51頁治療手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療6~8小時不緩解反而加重者腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重腹腔內(nèi)炎癥較重有大量積液

出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其休克表現(xiàn)腹膜炎病因不明無局限趨勢第25頁/共51頁治療手術(shù)治療要點完善術(shù)前準(zhǔn)備處理原發(fā)病灶徹底清理腹腔充分腹腔引流積極術(shù)后處理第26頁/共51頁治療手術(shù)治療手術(shù)切口正中切口原發(fā)病處理大網(wǎng)膜包裹、渾濁液積存處多為原發(fā)病灶處盡量避免廣泛探查，以免炎癥擴(kuò)散原發(fā)灶爭取去除患者病情不能耐受手術(shù)時，行姑息性手術(shù)第27頁/共51頁治療手術(shù)治療清理腹腔

吸盡積液

清除食物殘渣、糞便、異物及壞死組織局部沖洗或全腹腔沖洗充分引流

指征

壞死組織未清除

原發(fā)灶有滲漏可能

滲液、滲血

膿腫形成第28頁/共51頁治療術(shù)后處理綜合治療禁食胃腸減壓水電平衡抗生素營養(yǎng)支持保證引流通暢第29頁/共51頁腹腔膿腫AbdominalAbscess第30頁/共51頁腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)積聚由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍與游離腹腔隔離形成腹腔膿腫第31頁/共51頁常見腹腔膿腫膈下膿腫(subphrenicabscess)盆腔膿腫(pelvicabscess)腸袢間膿腫(interloopabscess)第32頁/共51頁膈下膿腫(subphrenicabscess)解剖膈下區(qū)：結(jié)腸上區(qū)定義膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜以上病理少部分患者膈下積液未能吸收細(xì)菌由門靜脈、淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下膿腫位置和原發(fā)病有關(guān)可引起胸腔積液、胸膜炎、膿胸消化道并發(fā)癥膿毒血癥第33頁/共51頁第34頁/共51頁膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱脈率增快乏力衰弱盜汗厭食消瘦局部癥狀膿腫部位持續(xù)鈍痛深呼吸時加重膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛有時牽涉到肩頸部痛刺激膈肌引起呃逆第35頁/共51頁膈下膿腫臨床表現(xiàn)體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大--右膈下膿腫第36頁/共51頁膈下膿腫診斷病史：

急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)

腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛

X線透視：

患側(cè)膈肌升高隨呼吸活動度受限或消失肋膈角模糊積液B超檢查：

液性平段及膿腫CT檢查：

定位可靠可見膿腫與周圍臟器關(guān)系B超或X線指引下診斷性穿刺第37頁/共51頁第38頁/共51頁膈下膿腫治療經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)與體壁接近局限的單房膿腫創(chuàng)傷小引流效果好不污染游離腹腔切開引流術(shù)

切口選擇合適（B超或CT定位）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適用于肝右葉上下位置靠前膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口適用于肝右葉下、膈左下靠后膿腫

肝右葉上間隙靠后的膿腫第39頁/共51頁膈下膿腫引流第40頁/共51頁第41頁/共51頁第42頁/共51頁第43頁/共51頁盆腔膿腫(pelvicabscess)盆腔位置最低，膿液易積聚盆腔腹膜面積小吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕急性腹膜炎治療過程中闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。典型的直腸或膀胱刺激癥狀第44頁/共51頁盆腔膿腫第45頁/共51頁盆腔膿腫非手術(shù)治療：

中小膿腫應(yīng)用抗生素輔以熱水坐浴溫?zé)崴嗄c物理透熱療法手術(shù)治療：

保守治療無效或膿腫較大者

穿刺抽膿切開引流經(jīng)后穹隆穿刺切開第46頁/共51頁盆腔膿腫經(jīng)直腸引流第47頁/共51頁盆腔膿腫經(jīng)陰道引流