狂犬病暴露后預(yù)防處置第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日狂犬病可防不可治，發(fā)病幾乎100％死亡。只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預(yù)防。每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當(dāng)?shù)闹委?。?頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日

暴露的定義指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日暴露的分級(jí)按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。

I級(jí):接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔者。Ⅱ級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷者。III級(jí)：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染者。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日暴露后處置流程判定暴露級(jí)別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理

告知暴露著此病的危害及處理方法并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施

第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日分級(jí)處理I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置。

Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置。III級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日傷口處理傷口處理包括:傷口沖洗和消毒處理，局部傷口處理越早越好。就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日傷口處理傷口沖洗

1、用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。

第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日傷口處理傷口沖洗

2、然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。

第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日傷口處理傷口沖洗

3、較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。

第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日傷口處理

消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛組織壞死，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。

第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大.第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)其它第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流。傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日沖洗和消毒后傷口處理

傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日特殊傷口處理

眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日特殊傷口處理

外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。

第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日

以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。

特殊傷口處理第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射（注意進(jìn)針角度）第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種

正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。

第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日疫苗接種凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用

被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日

被動(dòng)免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。

第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。

第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。

第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日再次暴露后處置

傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日再次暴露后處置全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日再次暴露后處置被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日免疫效果評(píng)價(jià)使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對(duì)免疫效果進(jìn)行檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日不良反應(yīng)不良反應(yīng)處理參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號(hào)）進(jìn)行。

第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫人群：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。

第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日免疫門診設(shè)置要求縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂