鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者應(yīng)用———病例分享

宜昌市第二人民醫(yī)院.重癥醫(yī)學(xué)科周立濤鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第1頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠1病情介紹男性，45歲。主訴：突發(fā)頭痛伴抽搐3小時?，F(xiàn)病史：患者3小時前開會過程中無顯著誘因出現(xiàn)頭痛，進(jìn)行性加重，伴惡性、嘔吐，并伴有肢體抽搐?；颊咭庾R清楚，急診科測血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動脈瘤。急診給予對癥處理，在收住神經(jīng)外科途中，患者突發(fā)四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態(tài)，返回急診測血壓220/130mmHg，給予鎮(zhèn)靜氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并降壓治療。復(fù)查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術(shù)，以“前交通動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住ICU。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第2頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠2病情介紹鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第3頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠3入院診療既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地平控釋片及美托洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。輔助檢驗：顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦CTA：前交通動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，痛刺激可定位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側(cè)巴氏征陰性。入院診療：1.前交通動脈瘤自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2.高血壓?。?級，極高危）3.2型糖尿病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第4頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠4主要治療辦法蛛網(wǎng)膜下腔診治流程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第5頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠5患者管理關(guān)鍵點呼吸管理血壓管理容量管理預(yù)防腦血管痙攣其它：體溫、電解質(zhì)、感染等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第6頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠6病程第一階段——術(shù)前患者入科后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動，呼喚不能睜眼，刺痛可定位，生命體征波動。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg神經(jīng)外科意見:嚴(yán)格控制血壓，防止再出血，收縮壓控制在120-140mmHg。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第7頁7鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案時間21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪達(dá)唑侖(mg/h)靜脈注射3mg55555RASS10-1-1-2-1烏拉地爾(mg/h)201612666血壓(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/76鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第8頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果患者呈藥品鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，RASS評分0--1分呼喚可睜眼，可遵囑動作，血壓控制達(dá)標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第9頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠9ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第10頁10RASS評分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第11頁11疼痛評定工具意識障礙患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指標(biāo)0分1分2分1.面部表情沒有肌肉擔(dān)心，放松皺眉，面部肌肉擔(dān)心除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運(yùn)動平靜平躺/側(cè)臥，正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動猛烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉擔(dān)心度被動運(yùn)動時無阻力被動運(yùn)動時有阻力，擔(dān)心僵硬被動運(yùn)動時阻力異常大，無法完成肢體伸縮運(yùn)動4a.人機(jī)同時（氣插或氣切者）呼吸機(jī)報警次數(shù)少，耐受呼吸機(jī)報警可自動停頓，雖咳嗽但可耐受報警頻繁，人機(jī)反抗4b.發(fā)聲（針對無氣插或氣切者）沒有聲音或說話時音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第12頁12鎮(zhèn)靜評定工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊行為顯著好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員組成直接危險+3

非常躁動不安抓或拔除引流管或各種插管；含有攻擊性+2躁動不安頻繁無目標(biāo)動作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動作不是猛烈攻擊0

清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡

不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜

眼/眼睛接觸≥10sec）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫眼睛接觸（≤10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動靜或睜眼反射（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對聲音或身體刺激均無反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第13頁13病程第二階段--術(shù)后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經(jīng)股動脈全腦血管造影術(shù)、前交通動脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)后因麻醉干預(yù)，患者刺痛無反應(yīng)，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品，評定患者意識狀態(tài)出血增多急性腦積水腦血管痙攣無陣攣癲癇遲發(fā)性腦缺血鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第14頁14矛盾來了停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會影響對病情判斷，會影響意識主任，沒法停啊，生命體征糟糕不能看??？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第15頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠15用藥前后對比150-160次/分40余次/分200/140mmHgHRRBP90-110次/分25次/分160/80mmHg鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第16頁16神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性疼痛、躁動等原因造成心動過速、血壓和顱內(nèi)壓增高，形成腦水腫及腦出血主要危險原因躁動所帶來意外情況，造成傷害各種有創(chuàng)治療刺激，造成氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇交感風(fēng)暴得不到控制，器官并發(fā)癥危險得到升高趨利避害1234鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第17頁17神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥腦保護(hù)控制癲癇連續(xù)狀態(tài)

低溫治療中輔助用藥降低應(yīng)激反應(yīng)1234鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第18頁18瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖--我們選擇藥代動力學(xué)瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼連續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min>100min非器官依賴代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第19頁榮譽(yù)責(zé)任忠誠19我們選擇理由……

瑞芬太尼是人工合成超短效阿片受體激動藥，起效快速、去除快、血腦平衡時間短、可控性好，更適合用于連續(xù)靜脈輸注，但給藥過快、過量時可產(chǎn)生呼吸和循環(huán)抑制。

咪達(dá)唑侖起效快而連續(xù)時間短。無耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大。經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最終自腎臟排出。長久用藥無蓄積作用，藥動學(xué)數(shù)據(jù)及代謝保持不變。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科患者的應(yīng)用第20頁20瑞芬太尼藥代動力學(xué)

靜脈給藥后，1分鐘可達(dá)有效濃度，作用連續(xù)時間僅5～10分鐘。藥品濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）為1分鐘；消除半衰期（t1/2β）為6分鐘；終末半衰期（t1/2γ）為10-20分鐘；有效生物學(xué)半衰期約3-10分鐘。

瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥品影響，不受肝、腎功效及年紀(jì)、體重、性別影響，主要經(jīng)過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼1/4600。本品長時間輸注給藥或重復(fù)注射用藥其代謝速度無改變，體內(nèi)無蓄積。