血小板的學習資料第1頁/共54頁瀑布學說cascadehypothesis---熟悉APTT,PT臨床意義----熟練掌握FDP,DD,Fg----掌握血栓止血篩選試驗----熟練掌握本課學習重點：第2頁/共54頁血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果生理狀態(tài)下第3頁/共54頁1.血栓與止血學總論第4頁/共54頁正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制mechanismofcoagulation抗凝機制mechanismofanticoagulation血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）1.1血栓與止血的系統(tǒng)組成第5頁/共54頁1.2血栓與止血過程第6頁/共54頁1.3出血與血栓性疾病的分類血管壁的異常血小板的異常一期止血血管-血小板型皮膚粘膜、內(nèi)臟出血創(chuàng)傷即刻滲血，時間長壓迫有效、輸血效果差1234凝血因子的異常循環(huán)抗凝物質(zhì)增多二期止血凝血-抗凝血型組織、關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟出血時間長、呈延續(xù)性壓迫效果差、輸血效果佳1234纖溶活性亢進纖維溶解型皮膚出現(xiàn)大片瘀斑及內(nèi)臟出血手術(shù)擠壓造成，創(chuàng)面滲血難止血塊易溶解1234纖溶亢進第7頁/共54頁1.4血栓與止血的試驗篩選試驗一期止血缺陷：出血時間血小板計數(shù)二期止血缺陷：活化部分凝血活酶時間凝血酶原時間纖溶亢進優(yōu)球蛋白溶解試驗纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物D二聚體檢測確認試驗按臨床不同需要選擇不同的試驗，按“優(yōu)化”原則進行組合：第8頁/共54頁1.5血栓性疾病的診斷臨床表現(xiàn)疼痛腫脹臟器損傷第9頁/共54頁1.6影像診斷第10頁/共54頁2.凝血機制第11頁/共54頁凝血機制：瀑布學說第12頁/共54頁分為三個階段，兩個途徑（endogenous、Exogenous）第一階段：凝血酶原酶（prothrombinase）形成第二階段：凝血酶（thrombin）形成第三階段：纖維蛋白（fibrin）形成第13頁/共54頁目前公認的凝血因子（coagulationfactor）共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(highmolecularweightkininogen，HMWK)，激肽釋放酶原(prekallikrein，PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子（VitaminKdependentcoagulationfactor）正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第14頁/共54頁第15頁/共54頁

IIa

VIIIVIIIaIIIPltPF3Ca2+

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII—————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIaXXa（凝血旁路）Ca2+XaVaCa2+VIIaPF3;磷脂第16頁/共54頁fibrinthrombinprothrombinaseEndogenous：XII,XI,IX,VIII所需時間：3~8minVIII、IX、XI、XIIV、X、II、ICa2+、PF3、磷脂III、VIIExogenousIII,VII第17頁/共54頁瀑布不管三七二十一，外源途徑要牢記。剩下內(nèi)源就容易，大約八九不離十。第18頁/共54頁3.實驗室檢查第19頁/共54頁實驗項目篩選試驗一期止血缺陷：出血時間血小板計數(shù)二期止血缺陷：活化部分凝血活酶時間凝血酶原時間纖溶亢進優(yōu)球蛋白溶解試驗纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物D二聚體檢測確認試驗按臨床不同需要選擇不同的試驗，按“優(yōu)化”原則進行組合：第20頁/共54頁3.1實驗室檢查原理與應用一期止血primaryhemostasis1.出血時間檢測Bleedingtest2.血小板計數(shù)Plateletcount第21頁/共54頁3.1.1出血時間測定（bleedingtime）出血時間采血器法：臨床意義：血小板明顯減少。血小板功能異常。凝血因子嚴重缺乏。血管異常。藥物影響。第22頁/共54頁3.1.2血小板檢測（plateletcount）第23頁/共54頁3.2實驗室檢查原理與應用二期止血secondaryhemostasis1.活化部分凝血活酶時間檢測activatedpartialthromboplastintime2.凝血酶原時間檢測Prothrombintime3.纖維蛋白原測定Determinationoffibrinogen4.抗凝血酶III檢測AntithrombinIIIdetection第24頁/共54頁

[原理]

XII因子活化劑Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿[參考值]

32-43秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)）>正常對照10s以上者延長<正常對照5s以上者縮短3.2.1活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第25頁/共54頁與CT意義相同延長：

1.主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5．普通肝素應用的首選監(jiān)測指標

[意義]第26頁/共54頁縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第27頁/共54頁[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

3.2.2凝血酶原時間檢測（Prothrombintime）第28頁/共54頁[意義]為外源性途徑的篩選試驗延長：1．因子II、V、VII、X單獨或聯(lián)合缺乏2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時）3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病4．纖溶亢進（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR2-3第29頁/共54頁縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）第30頁/共54頁[參考值]凝固法：2-4g/L[意義]減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥Congenitalafibrinogenemia2．DIC（消耗過多）Disseminatedintravascularcoagulation3．嚴重肝病增高：1．高凝狀態(tài)：血栓，炎癥、手術(shù)、腫瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期3.2.3纖維蛋白原測定（fibrinogen）第31頁/共54頁

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽釋放酶肝素heparin3.2.4抗凝血酶III（antithrombinIII）

第32頁/共54頁3.3實驗室檢查原理與應用纖溶活性：1.血漿凝血酶時間thrombintime2.優(yōu)球蛋白溶解euglobulinlysistime3.硫酸魚精蛋白副凝固試驗plasmaprotamineparacoagulationtest4.FDPs與D-D二聚體檢測Fibrindegradationproducts第33頁/共54頁[原理]

標準凝血酶

血漿[參考值]

16-18s超過正常對照3s為延長3.3.1血漿凝血酶時間（thrombintime）第34頁/共54頁[意義]主要檢測凝血過程第三階段1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常2．FDP增多，如纖溶亢進3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤第35頁/共54頁原理血漿優(yōu)球蛋白組份中（Fg;PLG;PLG激活物），不含纖溶酶抑制物，受檢血漿于醋酸中，優(yōu)球蛋白沉淀，沉淀物于緩沖液中加入Ca或凝血酶，觀察溶解時間。臨床意義纖維蛋白凝塊在70分鐘內(nèi)溶解，表明纖溶活性增強。相反表明纖溶活性減弱，如血栓前狀態(tài)，血栓性疾病，或應用抗纖溶藥物。3.3.2優(yōu)球蛋白溶解（EuglobulinLysisTime）第36頁/共54頁[原理]

纖溶過程中FDP↑魚精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]正常人陰性3.3.3硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest）第37頁/共54頁[意義]陽性：

1．提示血中FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物）增多，見于DIC/纖溶亢進2．溶栓治療后3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：1．正常人2．原發(fā)性纖溶3．DIC晚期第38頁/共54頁3.3.4FDPs與D-D二聚體檢測FibrindegradationproductsSTA-Liatest-D-Di采用免疫比濁法進行測定第39頁/共54頁4.常見出血性疾病的實驗室診斷篩選試驗的臨床應用血小板疾病遺傳性凝血因子缺陷癥獲得性凝血因子缺陷癥第40頁/共54頁BT正常，PLT正常BT延長，PLT減小BT延長，PLT增多BT延長，PLT正常單純血管通透性和脆性疾病。過敏性紫癜單純性紫癜其他血管性紫癜是由于血小板減少導致的出血性疾病。原發(fā)性血小板減少性紫癜。繼發(fā)性血小板減少性紫癜。發(fā)病原因是什么？有哪些臨床疾?。咳绾沃委熌?？治療如何監(jiān)測？發(fā)病原因是什么？有哪些臨床疾?。咳绾沃委熌兀恐委熑绾伪O(jiān)測？4.1篩選試驗的臨床應用----I期止血第41頁/共54頁APTT，PT均正常。APTT延長，PT正常APTT正常，PT延長APTT，PT均延長4.1篩選試驗的臨床應用----II期止血第42頁/共54頁理論上是原發(fā)性纖溶，而無繼發(fā)性纖溶，但實際中是FDPs的假陽性。FDPs陽性,DD正常FDPs,DD正常FDPs，DD均陽性FDPs陰性,DD陽性纖溶亢進纖溶正常，臨床出血癥狀與纖溶無關(guān)。見于繼發(fā)性纖溶。理論上只有繼發(fā)性纖溶，而無原發(fā)性纖溶，但實際上是FDPs的假陰性。4.1篩選試驗的臨床應用----纖溶亢進第43頁/共54頁免疫性血小板減少癥：最新診斷標準：至少兩次檢測血小板減少，血細胞無異常。脾一般不大。骨髓像的變化，巨核增生或正常，伴成熟障礙。排除繼發(fā)性血小板減少血小板功能異常癥4.2血小板疾病第44頁/共54頁血管性血友病血友病4.3遺傳性凝血因子缺陷癥第45頁/共54頁肝臟疾病導致。依賴維生素K凝血因子缺乏癥肝素樣物質(zhì)增多抗凝藥物及溶栓性藥物所致出血4.4獲得性凝血因子缺陷癥第46頁/共54頁5.抗血栓與溶栓治療第47頁/共54頁1.肝素與低分子量肝素的監(jiān)測：1）uFH，維持正常的1.5-2.5倍。2）ACT為300-450（60-120s）。3）LMWH，Xa因子抑制試驗。4）血小板計數(shù)，低于50停藥。5）血漿AT活性80-120%;低于70%效果減低；低于50%明顯減低；低于30%則失效。第4