血液透析中的抗凝治療第1頁/共40頁背景血液透析中抗凝治療

血透時(shí)，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。

第2頁/共40頁第3頁/共40頁第4頁/共40頁理想抗凝劑抗凝作用無副作用使用簡(jiǎn)單無需監(jiān)測(cè)性價(jià)比合理第5頁/共40頁抗凝治療藥物目前使用的抗凝藥物：標(biāo)準(zhǔn)肝素（SUFH）低分子量肝素（LMWH）鹽水沖洗（salineflushing）局部枸櫞酸（trisodiumcitrateorACD）前列環(huán)素（PGI2）水蛭素Hirudoids（r-Hirudin）ProteaseinhibitorsExtracorporealdevicemodification普通肝素為抗凝治療中最常用且使用最多的抗凝劑，為透析患者常規(guī)使用的抗凝劑。

第6頁/共40頁第7頁/共40頁標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（SUFH）成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動(dòng)物腸粘膜和肺組織分離出來，MW6000-30000D。機(jī)理：結(jié)合Ⅱa，Ⅹa。監(jiān)測(cè)：使凝血時(shí)間延長(zhǎng)兩倍左右。（APTT延長(zhǎng)2倍左右，ACT維持在200－250秒。）個(gè)體差異，為避免出血，治療劑量應(yīng)個(gè)體化第8頁/共40頁肝素抗凝使用方法持續(xù)肝素化法：首劑30-50u/kg，12-15u/kg維持間歇肝素化法：首劑3000-5000u，1000-2000u/2h小劑量肝素化法：首劑10-20u/kg10u/kg維持局部（體外）肝素化法：A端肝素，V端魚精蛋白對(duì)抗肝素第9頁/共40頁第10頁/共40頁標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（SUFH）副作用出血血小板減少過敏性休克高脂血癥發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛蕁麻疹脫發(fā)骨質(zhì)疏松等。第11頁/共40頁低分子量肝素(LMWH)的應(yīng)用成份：酶或化學(xué)法從肝素降解制備，MW4000-6000D機(jī)理：保留抗Xa因子活性。無需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和APTT注意：根據(jù)患者個(gè)體差異作劑量調(diào)整。第12頁/共40頁第13頁/共40頁ComparisonofLMWHeparinPreparations

Product

PreparationMethod MeanMWAnti-Xa/anti-llaratioEnoxaparin(Lovenox,Clexane)Benzylationandalkalinedpm 4200 3.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝

Nitrousaciddpm 4500 3.6Reviparin(clivarine) Nitrousaciddpmchromatography4000 3.5Dalteparin(Fragmin)法安明

Nitrousaciddpm 6000 2.7Ardeparin(Normiflo) Peroxidativedpm 6000 1.9Trizaparin(lnohep) Heparinase 4500 1.9第14頁/共40頁低分子量肝素(LMWH)的應(yīng)用使用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持4小時(shí)透析，目前常用的制劑有法國(guó)的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生產(chǎn)的Fragmine（法拉明），但兩者采用不同的單位制，一般要求根據(jù)體重選用不同劑量，使用速避凝按<50kg，50－69kg和70kg以上分別選用0.3ml，0.4ml和0.5ml的劑量，若血透時(shí)間超過4小時(shí)，應(yīng)酌情補(bǔ)充小劑量。使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性給予4000u-5000u劑量可以完成常規(guī)透析。第15頁/共40頁LMWHeparinofHemodialysisAdvantages DisadvantagesSimple increaseddirectcostSingleIVdoseadministration riskofinterdialyticbleedingNoanticoagulantmonitoring NoneedforheparinpumpsetcSavesdialysisnursetimeReducedshortandlongtermheparincomplications,e.g.,thrombocytopenia,osteoporosisNolipiddisturbance-possiblebenefitLessfibrin/clotformation(viz,reuse)第16頁/共40頁第17頁/共40頁第18頁/共40頁第19頁/共40頁第20頁/共40頁第21頁/共40頁第22頁/共40頁第23頁/共40頁前列環(huán)素前列環(huán)素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小板cAMP水平升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。用PGI2單獨(dú)抗凝時(shí)，在透前15分鐘按4ng/(min.kg)給藥，以6±0.6ng/(min.kg)劑量維持。有時(shí)可加用少量肝素，50U/kg首劑，30U/(h.Kg)維持，同時(shí)給PGI25ng/(min.kg),可達(dá)抗凝治療效果。因?yàn)檎T發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床使用有限。第24頁/共40頁水蛭素多肽凝血酶抑制劑MW7000D對(duì)血小板無影響0.05-0.1MG/KG腎臟排瀉半衰期達(dá)100小時(shí)有出血危險(xiǎn),無對(duì)抗劑第25頁/共40頁血透過程中凝血的監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路的肉眼觀察循環(huán)血路壓力測(cè)定第26頁/共40頁血透過程中凝血的監(jiān)測(cè)

凝血試驗(yàn)：試管凝血時(shí)間（LWCT）全血部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）活化凝血時(shí)間（ACT）用于凝血檢查的血標(biāo)本應(yīng)取自動(dòng)脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。第27頁/共40頁第28頁/共40頁出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度出血頃向極高危活動(dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后《3天中?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后》3天《7天低危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后》7天第29頁/共40頁第30頁/共40頁第31頁/共40頁鹽水沖洗無肝素透析用于高?；顒?dòng)性出血患者操作方法：以肝素鹽水預(yù)充透析器（包括膜外）及透析管路，每15－30分鐘夾閉動(dòng)脈端管路，以普通鹽水100－250ml沖洗濾器。透析中保持高血流量（250－300ml/min）,不斷重復(fù)，直至透析結(jié)束。注意： 1．脫水量應(yīng)將預(yù)計(jì)沖洗鹽水總量計(jì)算在內(nèi)。不適合容量負(fù)荷高的患者。 2．如同時(shí)給予透析器以機(jī)械震動(dòng)（敲打透析器，減少血小板的黏附）會(huì)減少凝血機(jī)會(huì)，提高抗凝效果。第32頁/共40頁局部枸椽酸抗凝1961年Morita首次報(bào)道1983年RobertPinnich用無鈣透析液和靜脈補(bǔ)鈣法將局部枸椽酸抗凝用于高危出血患者1997年國(guó)內(nèi)陳小波等報(bào)道使用普通含鈣透析液進(jìn)行局部枸椽酸抗凝獲得成功第33頁/共40頁局部枸椽酸抗凝枸椽酸鈉trisodiumcitrate（Na3Critrate）枸椽酸citratedextrose-A（dextrose+TSC+citrateacid）第34頁/共40頁第35頁/共40頁局部枸椽酸抗凝原理：枸椽酸結(jié)合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。適應(yīng)癥：體外抗凝，不影響病人凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，肝素過敏者。與無肝素比較不需高血流量，不需補(bǔ)充鹽水，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也可應(yīng)用。操作方法：無鈣透析液枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端持續(xù)輸入，透析液盡可能采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈持續(xù)輸入。透析30分鐘后查凝血時(shí)間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸入速度，達(dá)到有效抗凝時(shí)間，避免血鈣平衡紊亂。此后根據(jù)需要反復(fù)復(fù)查凝血時(shí)間、鈣濃度以及酸堿平衡。普通含鈣透析液枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端持續(xù)輸入，但不補(bǔ)充鈣。第36頁/共40頁