病毒性肝炎溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院陳永163.com病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第1頁(yè)病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第2頁(yè)全球HBV感染流行情況20億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國(guó)占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV相關(guān)肝病每年全球死亡75~100萬(wàn)例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.;11:97-107病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第3頁(yè)中國(guó)乙肝病毒感染現(xiàn)實(shí)狀況9.74%in19927.18%in年，病毒性肝炎依然是中國(guó)第一位傳染病，年發(fā)病數(shù)140.7萬(wàn)全國(guó)每年死于與乙肝相關(guān)肝病近30萬(wàn)例病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第4頁(yè)

肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第5頁(yè)病毒性肝炎分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引發(fā)肝功效損害病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第6頁(yè)

病毒性肝炎，普通特指由嗜肝病毒感染所引發(fā)肝炎。當(dāng)前已知嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第7頁(yè)第一部分病原學(xué)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第8頁(yè)一、甲型肝炎病毒甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采取免疫電鏡首次觀察到該病毒。直徑27-32nm，無(wú)囊膜，為正20面體球形顆粒病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第9頁(yè)圖23－1HAV電鏡圖第一節(jié)甲型肝炎病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第10頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第11頁(yè)甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)久存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診療HAV急性感染指標(biāo)抗HAV-IgG：是過(guò)去感染標(biāo)志病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第12頁(yè)二、乙型肝炎病毒乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第13頁(yè)

形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)第二節(jié)乙型肝炎圖23－2圖23－3病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第14頁(yè)1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第15頁(yè)部分雙鏈DNA胞漿膜乙肝病毒復(fù)制過(guò)程細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)有感染性HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性HBV毒粒有包膜前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg囊膜抗原成份翻譯中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》.12mRNA病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第16頁(yè)

乙型肝炎病毒

(HepatitisBVirus;HBV)HBV抵抗力

強(qiáng),能耐受60℃,4h;煮沸10min;普通濃度消毒劑血清中30℃∽32℃,保留6個(gè)月;-20℃可保留15年

60℃,10h;高壓蒸氣消毒病毒性肝炎(病原學(xué)）易感動(dòng)物

黑猩猩無(wú)滿意細(xì)胞培養(yǎng)體系

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第17頁(yè)Dane顆粒（完整病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第18頁(yè)2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgC+pre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第19頁(yè)S基因突變前C及C區(qū)基因變異P區(qū)變異HBV基因突變病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第20頁(yè)乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●連續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可連續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第21頁(yè)●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA連續(xù)表示“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第22頁(yè)乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型HBV再感染有免疫力，但對(duì)不一樣亞型HBV保護(hù)力不完全。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第23頁(yè)乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBeAg前體蛋白降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBeAg前體蛋白表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第24頁(yè)乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第25頁(yè)乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：伴隨HBeAg消失而出現(xiàn)●抗-HBe出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制降低、傳染性降低抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異相關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第26頁(yè)（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒關(guān)鍵中普通血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg免疫原性最強(qiáng)連續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終生陽(yáng)性病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第27頁(yè)（7）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制指標(biāo)之一乙肝（9）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制標(biāo)志HBxAg含有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第28頁(yè)病毒性肝炎(診療）

Windowphase：HBV急性

感染恢復(fù)期，HBsAg消失，

抗HBs還未出現(xiàn)

空隙期AcuteHepatitisB病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第29頁(yè)乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”慣用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第30頁(yè)三、丙型肝炎病毒丙肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家病毒性肝炎主要類型HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)覺(jué)病毒原稱“腸道外傳輸非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron企業(yè)利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第31頁(yè)結(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬直徑40～60nm球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒關(guān)鍵組成單股正鏈RNA，9600個(gè)核苷酸編碼區(qū)結(jié)構(gòu)區(qū)編碼結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)區(qū)編碼非結(jié)構(gòu)蛋白或功效蛋白一、病原學(xué)第三節(jié)丙型肝炎病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第32頁(yè)丙肝1.HCV形態(tài)特征

血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相同2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長(zhǎng)約10kb含三個(gè)編碼區(qū)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第33頁(yè)CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5bIRES

關(guān)鍵蛋白Capsid包膜蛋白Envelopeproteins

NS2a/P7

Zn++蛋白酶Zn++protease

絲氨酸蛋白酶Serineprotease

RNA螺旋酶RNAHelicase

？IFN耐藥性?IFNResistance?(ISDR)RNA多聚酶RNA-dependantRNApolymerase

HCV基因結(jié)構(gòu)和功效示意圖：宿主蛋白酶：絲氨酸蛋白酶：Zn++蛋白酶

病毒性肝炎(病原學(xué)）5’NC3’NC病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第34頁(yè)●HCV基因型：6個(gè)我國(guó)主要為Ib型丙肝3.抗-HCV當(dāng)前尚無(wú)法檢測(cè)HCV抗原成份，因HCV血濃度低。抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志4.血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:HCV-RNA

病毒感染和復(fù)制直接標(biāo)志

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第35頁(yè)抵抗力較強(qiáng)，1000C，5分鐘；600C，10小時(shí)10%∽20氯仿;1‰甲醛可滅活病毒●

黑猩猩是唯一敏感動(dòng)物，無(wú)理想細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第36頁(yè)四、丁型肝炎病毒丁肝HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺點(diǎn)病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg關(guān)鍵為HDVRNA和HDAg病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第37頁(yè)丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg：出現(xiàn)最早，僅有一個(gè)血清型。抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)久共存HDVRNA：是HDV感染直接標(biāo)志病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第38頁(yè)戊肝五、戊型肝炎病毒●

戊肝，原稱為腸道傳輸非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。●

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染標(biāo)志，有早期診療價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后連續(xù)時(shí)間差異較大。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第39頁(yè)

第二部分流行病學(xué)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第40頁(yè)甲肝一、甲型肝炎●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后7天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第41頁(yè)甲肝●傳輸路徑：糞—口路徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引發(fā)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第42頁(yè)●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)成人80%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第43頁(yè)乙肝（二）乙型肝炎1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳輸路徑：水平傳輸最主要路徑是注射或粘膜接觸含HBV

血液及分泌物性傳輸：不少見(jiàn)。親密接觸：有可能，家庭聚集現(xiàn)象飲食傳輸：可能性較小。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第44頁(yè)乙肝垂直傳輸主要路徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后親密接觸經(jīng)胎盤（5％）生殖細(xì)胞傳輸：未被證實(shí)。醫(yī)源性傳輸輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳輸是我國(guó)HBV感染主要模式病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第45頁(yè)乙肝3.易感人群（1）感染者年紀(jì)高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年紀(jì)越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不一樣亞型保護(hù)力不完全。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第46頁(yè)全球既往HBV感染地域分布慢性感染流行率8%2%~7%<2%主要感染年紀(jì)幼兒期圍產(chǎn)期和幼兒期成人既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%CDC1991中

低高病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第47頁(yè)HBV流行率地域分布江西山西重慶HBsAg流行率黑龍江吉林遼寧內(nèi)蒙古北京天津河北山東江蘇上海浙江臺(tái)灣福建廣東海南廣西云南貴州四川西藏新疆青海甘肅

寧夏陜西河南湖北湖南安徽1992~1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查

8%2%~7%<2%中

低高

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第48頁(yè)三、丙型肝炎丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳輸路徑：主要經(jīng)過(guò)血液/體液傳輸：輸血、血透、注射、針刺等其它：性傳輸、垂直傳輸3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染母親所生嬰兒感染幾率4％～7％。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第49頁(yè)丁肝（四）丁型肝炎1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳輸路徑：同HBV

我國(guó)似以親密接觸傳輸為主。3.易感人群co-infction未受HBV感染人群super-infection已受HBV感染人群病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第50頁(yè)流行特點(diǎn)：

暴發(fā)流行因糞便污染水源造成,

不潔飲食引發(fā)散發(fā)病例；

雨季,洪水后流行、整年可見(jiàn)散發(fā)病例;

兒童多為隱性感染;成人多為臨床性感染;

原有慢乙肝或晚期妊娠死亡率高；

（五）戊型肝炎病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第51頁(yè)第三部分發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第52頁(yè)甲肝（一）甲型肝炎以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。當(dāng)前觀點(diǎn)：早期：HAV大量繁殖，肝細(xì)胞輕微破壞；肝細(xì)胞損傷機(jī)理以宿主細(xì)胞免疫反應(yīng)為主。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第53頁(yè)乙肝（二）乙型肝炎1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞過(guò)程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第54頁(yè)部分雙鏈肝細(xì)胞膜細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)(-)DNAmRNAcccDNA有感染性HBV毒粒有包膜前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg囊膜抗原成份翻譯有感染性HBV毒粒核苷類藥品作用位點(diǎn)HBV復(fù)制示意圖病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第55頁(yè)乙肝2.HBV在體內(nèi)復(fù)制過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細(xì)胞機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參加NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP本身免疫病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第56頁(yè)慢性乙肝自然病程免疫耐受期：HBeAg+，HBVDNA高復(fù)制，ALT/AST正常免疫去除期：HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBVDNA下降，ALT/AST升高非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)（低復(fù)制期）：抗-HBe+，HBVDNA呈低水平，ALT/AST正常乙肝再活躍期：HBeAg+/–，HBVDNA復(fù)升，ALT/AST升高病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第57頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第58頁(yè)丙肝（三）丙型肝炎與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)肝損傷為主HCV感染后輕易慢性化HCV與HCC關(guān)系親密病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第59頁(yè)急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主HCV感染者有許多本身免疫性疾病表現(xiàn)，且短期激素治療能夠降低轉(zhuǎn)氨酶水平免疫抑制病人并不造成肝病加重病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第60頁(yè)極高慢性率是HCV感染一個(gè)顯著特征包膜蛋白區(qū)快速選擇性變異造成準(zhǔn)種現(xiàn)象產(chǎn)生以及優(yōu)勢(shì)株群不停轉(zhuǎn)換，使得HCV能不停地逃避宿主免疫去除作用；造成HCV缺點(diǎn)顆粒產(chǎn)生，吸收可能中和抗體，使得HCV復(fù)制（非缺點(diǎn)）顆粒得以生存。HCV對(duì)肝外細(xì)胞泛嗜性。HCV在血液中濃度低，免疫源性弱。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第61頁(yè)丁肝（四）丁型肝炎可能現(xiàn)有病毒直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)HBV感染者混合或重合感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第62頁(yè)（五）戊型肝炎細(xì)胞免疫可能是引發(fā)肝細(xì)胞損傷主要原因病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第63頁(yè)第四部分病毒性肝炎病理特點(diǎn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第64頁(yè)基本病變肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞壞死炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第65頁(yè)一、急性病毒性肝炎

急性黃疸型與急性無(wú)黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第66頁(yè)急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第67頁(yè)圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第68頁(yè)慢性肝炎（二）慢性肝炎輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有顯著纖維組織增生或間隔形成病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第69頁(yè)匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第70頁(yè)肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第71頁(yè)表慢性肝炎病變分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化依據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第72頁(yè)慢性肝炎程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第73頁(yè)㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周圍可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第74頁(yè)圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍肝細(xì)胞壞死后，殘余網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少許固有纖維組織

12病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第75頁(yè)圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域融合性壞死和活躍腺胞內(nèi)炎癥）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第76頁(yè)圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第77頁(yè)重型肝炎細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）Th細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBsAb

，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第78頁(yè)㈣肝硬化

活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴顯著炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑?jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第79頁(yè)圖肝硬化（大致照片）圖肝硬化（大致照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第80頁(yè)HepaticFibrosisCirrhosisLiverCancerHealthyLiver病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第81頁(yè)HepaticFibrosisCirrhosisLiverCancerHealthyLiver病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第82頁(yè)五、淤膽型肝炎

炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有顯著毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。六、慢性無(wú)癥狀攜帶者病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第83頁(yè)病理生理

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第84頁(yè)㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可造成淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素?cái)z取、結(jié)合、排泄等功效障礙都可引發(fā)黃疸。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第85頁(yè)㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理還未完全說(shuō)明，當(dāng)前認(rèn)為是各種原因綜合作用結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)潴積氨基酸百分比失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)γ-氨基丁酸（GABA）常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第86頁(yè)㈢出血肝臟合成凝血因子降低骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛糜爛和潰瘍門脈高壓引發(fā)食管或胃底曲張靜脈破裂病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第87頁(yè)㈣肝腎綜合征

功效性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟藥品等病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第88頁(yè)㈤肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功效改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功效。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第89頁(yè)㈥腹水

醛固酮分泌過(guò)多造成鈉潴留利鈉激素降低造成鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第90頁(yè)㈦繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功效異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作增加腸道微生態(tài)失調(diào)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第91頁(yè)第三部分病毒性肝炎臨床表現(xiàn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第92頁(yè)病毒性肝炎臨床類型急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急肝衰竭慢性肝衰竭分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第93頁(yè)

六、病毒性肝炎臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)

㈠Incubationperiod

HepatitisA,4周(2-6周)HepatitisE,6周(2-9周)HepatitisB,3月(1-6月)HepatitisC40天(2周-6月)病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第94頁(yè)（二）急性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)燒、黃疸亦多見(jiàn)）

HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)燒、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第95頁(yè)急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)燒及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可相關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不顯著后期ALT開(kāi)始升高（數(shù)天～21天，平均7天）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第96頁(yè)急黃肝(2)黃疸期發(fā)燒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第97頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第98頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第99頁(yè)2.急性無(wú)黃疸型肝炎臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功效損害程度較輕病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第100頁(yè)HBV感染自然史急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染3~5%

嬰兒期感染>95%

肝硬化肝功效衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12~25%5年發(fā)生率6~15%5年發(fā)生率20~23%肝移植AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol;39(S1):S3-25病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第101頁(yè)各型特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)燒，戊型易淤膽，老年人、孕婦病死率高。乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第102頁(yè)二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或重復(fù)發(fā)作，病程超出6個(gè)月病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染尚無(wú)HAV、HEV引發(fā)慢性肝炎證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第103頁(yè)慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色昏暗，慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板降低性紫癜、本身抗體可陽(yáng)性；●化驗(yàn)：ALT重復(fù)輕～中度升高，球蛋白連續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白降低（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不經(jīng)典病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第104頁(yè)㈡慢性肝炎

常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功效指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有顯著或連續(xù)肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功效連續(xù)異常。含有早期肝硬化肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化表現(xiàn)。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第105頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第106頁(yè)三、重型病毒性肝炎（肝衰竭）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第107頁(yè)重肝1.重型肝炎臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸快速進(jìn)行性加深；（天天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹顯著，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第108頁(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)急性肝衰竭：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀顯著，快速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性肝衰竭：急黃肝，起病15天至26周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢加急肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝功效失代償。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進(jìn)行性減退，出現(xiàn)慢性肝功效失代償。重肝病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第109頁(yè)分期：依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：

①極度乏力，顯著厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或顯著腹水。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第110頁(yè)中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或顯著腹水；②出血傾向顯著（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第111頁(yè)晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第112頁(yè)重肝3.重肝預(yù)后總病死率仍在50%～70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第113頁(yè)四、淤膽型肝炎

病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇顯著升高。臨床特點(diǎn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第114頁(yè)㈤肝炎肝硬化

依據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第115頁(yè)五、肝炎肝硬化（靜止性、活動(dòng)性）

Child-Pugh分級(jí)

TBILALBPT肝性腦病

腹水

得分

（mol/L）

(g/L)(秒)（級(jí)）

134.23514無(wú)

無(wú)

234.251.328354612少許

351.328634大量

A:56分;B:79分;C:>9分

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第116頁(yè)

依據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)顯著肝功效衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有顯著肝功效異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第117頁(yè)圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第118頁(yè)圖臍疝圖腹壁靜脈曲張病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第119頁(yè)第四部分試驗(yàn)室檢驗(yàn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第120頁(yè)一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可降低二、肝功效檢驗(yàn)1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第121頁(yè)（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST顯著升高者提醒肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●二者均是反應(yīng)膽汁淤積指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第122頁(yè)2.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素百分比對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第123頁(yè)3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：普通不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后很好？●診療PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有利于判斷肝臟貯備功效●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球百分比：不宜作為判斷肝纖維化及療效指標(biāo)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第124頁(yè)5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA能夠敏感地反應(yīng)肝臟損害嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第125頁(yè)肝性腦病——血氨肝功效——白蛋白、膽堿酯酶、膽固醇、PT、血糖、補(bǔ)體病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第126頁(yè)三、病毒感染血清標(biāo)志物臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)當(dāng)前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是當(dāng)前診療急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”意義判定有沒(méi)有傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能必定有傳染性。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第127頁(yè)●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提醒病毒已去除，病情恢復(fù)。●HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者必定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性是否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷當(dāng)前HBV感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染直接證據(jù)（—）——提醒病毒復(fù)制水平低或已去除病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第128頁(yè)（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診療價(jià)值，連續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診療，也是診療慢性

HDV感染敏感指標(biāo)。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第129頁(yè)（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝早期診療。●抗HEV-IgG：可用作回顧性診療及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢驗(yàn)慣用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其它檢驗(yàn)：肝纖維化指標(biāo)B超、CT、MRI等病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第130頁(yè)并發(fā)癥1.肝性腦病2.上消化道出血3.肝腎綜合癥4.感染病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第131頁(yè)第五部分診療與判別診療診療依據(jù)

一.流行病學(xué)資料

二.臨床特點(diǎn)

三.試驗(yàn)室資料

肝功效受損試驗(yàn)室改變

病原標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

肝組織病理檢驗(yàn)結(jié)果病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第132頁(yè)預(yù)后1.急性肝炎2.慢性肝炎3.重型肝炎：預(yù)后不良4.膽淤型肝炎5.肝炎肝硬化：活動(dòng)性肝硬化預(yù)后差病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第133頁(yè)第六部分病毒性肝炎治療病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第134頁(yè)一、急性病毒性肝炎治療普通治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選取1～2種藥品即可（1）降黃疸藥品

熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、丹參、糖皮質(zhì)激素（2）降酶藥品：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類等（3）其它：改進(jìn)納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：普通不需要。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可降低慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第135頁(yè)

以足夠休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥品，防止飲酒、過(guò)勞和損害肝臟藥品。治療標(biāo)準(zhǔn)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第136頁(yè)

慢性乙型肝炎治療主要包含：抗炎保肝免疫調(diào)整抗纖維化抗病毒

其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗病毒治療?？傮w目標(biāo)病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第137頁(yè)年中國(guó)慢乙肝防治指南1慢性乙肝治療目標(biāo)是最大程度長(zhǎng)久抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩解阻止疾病進(jìn)展，降低和預(yù)防肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥發(fā)生,從而改進(jìn)生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。年中國(guó)慢乙肝防治指南2慢性乙肝治療目標(biāo)是最大程度長(zhǎng)久抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩解阻止疾病進(jìn)展，降低和預(yù)防肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥發(fā)生,從而改進(jìn)生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間1381.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(年版).臨床肝膽病雜志,27(1)：1-16治療總體目標(biāo)是：

最大程度長(zhǎng)久抑制HBV病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第138頁(yè)抗病毒治療普通適應(yīng)證

普通適應(yīng)證包含：HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104

拷貝/ml)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第139頁(yè)聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；

HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)。2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR)

介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無(wú)應(yīng)答(non-response,NR)

未到達(dá)以上應(yīng)答者。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第140頁(yè)1411992IFN被同意CHB

治療11998LAM2PegIFN4ADV3ETV5LdT7TDF8*核準(zhǔn)上市首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix?(LAMivudine)EUSPC.Feb.3.Gilead.Hepsera?(adefovir)EUSPC..4.Roche.Pegasys?(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun.5.BMS.Baraclude?(entecavir)SPC.Jan.7.Novartis.Sebivo?(telbivudine)EUSPC.Feb.8.Gilead.Viread?(tenofovir)EUSPC.Feb.1999LAM中國(guó)上市時(shí)間歐美上市時(shí)間PegIFNα-2aADVETVLdT抗乙型肝炎病毒治療藥品不停問(wèn)世病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第141頁(yè)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效抗HBV藥品主要包含干擾素類和核苷(酸)類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較顯著，不適于肝功效失代償者。核苷(酸)類似物優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功效失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)久應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委熕幤愤x擇和流程

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第142頁(yè)慣用藥品1、-干擾素（INF-

）、Peg-INF2、核甘類似物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋3、其它：氧化苦參堿

FDA同意病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第143頁(yè)1.INF●病例選擇：①感染時(shí)間較短；②有肝炎活動(dòng)（ALT升高）史；③病毒滴度較低；④HBV無(wú)前C區(qū)突變；⑤非垂直傳輸者?！窠砂Y血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化本身免疫性疾病有主要臟器病變●使用方法及療效病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第144頁(yè)α干擾素抗病毒治療劑量及療程使用方法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每七天3次，皮下或肌肉注射，療程1年，依據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)期有效干擾素（PEG干擾素）每七天1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長(zhǎng)至18個(gè)月，且需聯(lián)用利巴韋林。病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第145頁(yè)核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包含拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包含阿德福韋酯、特諾福韋等。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第146頁(yè)核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制作用于HBV聚合酶區(qū)，經(jīng)過(guò)取代病毒復(fù)制過(guò)程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需結(jié)構(gòu)相同核苷，終止鏈延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)講解第147頁(yè)3.氧化苦參堿：

苦豆子中提取生物堿●作用：抗病毒、改進(jìn)肝臟病理、防治肝纖維化●療效與使用方法●與INF-

、拉米夫丁適用可提升療效（二）慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治療當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)藥品：INF-

●宜大劑量、