初級(jí)創(chuàng)傷救治第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

初級(jí)創(chuàng)傷救治初級(jí)評(píng)估：ABCDEA:氣道

B:呼吸

C:循環(huán)

D:神經(jīng)系統(tǒng)障礙

E:全身顯露第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

初級(jí)創(chuàng)傷救治氣道評(píng)估：(A)

視、聽、觸面部、周身皮膚顏色意識(shí)狀態(tài)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)

第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

初級(jí)創(chuàng)傷救治氣道評(píng)估：

氣道梗阻：最多見是舌后墜、伴呼吸困難的胸部外傷、頸椎損傷。

第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治PTC(Primarytraumacare)

最重要的是頸椎保護(hù)，避免截癱。頸椎X光片：必須包括7個(gè)頸椎和胸1椎體。呼吸評(píng)估：視觸叩聽(B)

氣管是否居中、雙肺呼吸音、肋骨是否骨折、有無(wú)皮下氣腫。

第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治呼吸評(píng)估異常：張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸：連續(xù)2個(gè)以上肋骨骨折+其他部位1個(gè)肋骨骨折，形成“三節(jié)棍”。肺挫傷第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治氣道梗阻的特征：打鼾、咕嚕聲（肺內(nèi)滲出液體+氣體)

喘鳴煩躁（乏氧）使用輔助呼吸肌呼吸（膈肌、肋間?。┬乩闯＿\(yùn)動(dòng)紫紺

特別警惕氣道異物，絕對(duì)禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治胸部創(chuàng)傷：

早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞、誤吸、血胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸、心肌挫傷、張力性氣胸等。（一）、張力性氣胸：呼吸困難+低血壓+頸靜脈怒張?zhí)幹茫捍┐?引流（二）、開放性氣胸：由開放性損傷變成閉合性損傷、閉式引流。第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治胸部創(chuàng)傷：（三）、連枷胸胸壁不穩(wěn)定、反常呼吸運(yùn)動(dòng)充分鎮(zhèn)痛很重要（四）、心肌損傷與心肌梗死相似，可導(dǎo)致猝死。

別漏診第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治呼吸管理：

給氧人工通氣氣胸排氣減壓血胸引流第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治氣道處理方法：清理口腔、暢通呼吸道、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開附：1、喉罩：適應(yīng)征：1、氣管插管困難；2、歌唱家做手術(shù)。禁忌癥：飽腹病人，但是如果通氣困難的病人無(wú)法立即插管時(shí)，也可以緊急插入喉罩以改善通氣，此時(shí)宜選擇雙管喉罩。

2、環(huán)甲膜穿刺術(shù)：

應(yīng)用指征：1、氣管插管失??；2、通氣困難。第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治張力性氣胸：

呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、頸靜脈怒張、氣管移位、肺部叩診鼓音。張力性氣胸的處理：立即排氣減壓（要在X線檢查前給予治療）用粗穿刺針在鎖骨中線第二肋間穿刺穿刺后閉式引流。第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治循環(huán)評(píng)估：無(wú)血壓計(jì)----脈搏、鼻尖、指甲、四肢末梢循環(huán)障礙:(C)

腹腔內(nèi)損傷、胸腔內(nèi)損傷、長(zhǎng)骨骨折、骨盆骨折、穿透?jìng)?、頭外傷循環(huán)障礙的急救處理:

1、止血

2、開放2條粗的靜脈通道

3、抽血型、交叉配血輸血第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治失血量的初步估計(jì)：閉合性股骨骨折：1500-2000ml

脛骨骨折：500ml

骨盆骨折：3000ml

肋骨（每根）：150ml

血胸：2000ml

手掌大小傷口：500ml

拳頭大小的凝血塊：500ml第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治隱匿的出血部位:

腹腔、胸腔、股骨干、骨盆骨折、

頭皮（兒童）

第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治休克時(shí)的臨床體征：1、失血量<750ml:心率<100，血壓正常，呼吸頻率正常，意識(shí)狀態(tài)正常。2、失血量750-1500ml:心率>100，血壓正常，呼吸頻率20-30次/分，意識(shí)狀態(tài)輕度焦慮。3、失血量>1500ml:心率>120，血壓降低，呼吸頻率>30次/分，意識(shí)狀態(tài)焦慮、譫妄、昏迷。

第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治心源性休克見于：心肌頓抑（墜樓）、心包填塞、張力性氣胸、心臟穿透?jìng)?、心?！?/p>

循環(huán)管理：A+B+靜點(diǎn)（2條粗血管）+止血+液體+保持體溫+鎮(zhèn)痛附：1、止血：推薦加壓包扎，無(wú)效時(shí)使用止血帶（必須標(biāo)明上止血帶時(shí)間，到時(shí)間間斷放開避免壞死及形成血栓）2、液體：1000ml晶體+1000ml膠體，血壓不穩(wěn)定需要輸血，Hb<7g/L需要輸血。3、保溫：寧可用大的薄單，也不用小的厚單，必須保證體溫>35С0，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、兒茶酚胺分泌增多。4、低血壓復(fù)蘇，不是越高血壓越好。

第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治心包填塞

常見癥狀包括：

休克頸靜脈怒張心音消失四肢濕冷但沒有氣胸第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治液體復(fù)蘇：目標(biāo)：SBP>90mmhg,心率<100次/分

0.9%NS1000-2000ml或林格氏液重新評(píng)估

0.9%NS1000-2000ml或林格氏液重新評(píng)估考慮輸血（Hb<7g/L考慮存在活動(dòng)性出血)考慮手術(shù)

第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治

神經(jīng)功能障礙(D)

檢查：瞳孔意識(shí)狀態(tài)：用AVPU評(píng)估

A:清醒

V:對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)

P:對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)

U:均無(wú)反應(yīng)

第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治全身顯露：去掉全身衣服，全面檢查防止低體溫第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

次級(jí)評(píng)估全身檢查：

頭部：有無(wú)挫傷、撕裂傷；顱骨：有無(wú)壓痛、凹陷；眼：瞳孔、結(jié)膜；耳鼻口:有無(wú)液體流出（出血或腦脊液漏）。頸部：假定頸部外傷頸托有無(wú)穿透性傷口、皮下氣腫、氣管移位、頸靜脈怒張。第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估顱腦損傷：

占創(chuàng)傷死亡的1/3-1/2，低氧和低血壓會(huì)增加死亡率。處理的順序還是ABCDE.

分類：原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。

原發(fā)性顱腦損傷：發(fā)生在創(chuàng)傷即刻，可伴有彌漫性軸索損傷、腦損傷、穿透?jìng)＠^發(fā)性顱腦損傷：多發(fā)生于低氧、低灌注、低血糖、發(fā)熱、抽搐之后。第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估顱腦損傷：

檢查瞳孔的大小、反應(yīng)度、對(duì)稱性。單側(cè)散大或縮小提示同側(cè)占位性病變，無(wú)反應(yīng)可見于小腦幕疝、抽搐等。硬膜外血腫：可威脅生命，需鉆孔減壓。有中間清醒期，病情可突然惡化。多見于腦膜中動(dòng)脈出血，可有對(duì)側(cè)偏癱，瞳孔固定于損傷側(cè)。硬膜下血腫：無(wú)中間清醒期，預(yù)后比硬膜外血腫差。第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估顱腦損傷處理：

A、B、C+避免顱內(nèi)壓過(guò)高。1、氣管插管2、維持CO2正常水平3、輸液治療低血壓、鎮(zhèn)靜或加肌松（躁動(dòng)-氧耗增加-腦水腫）4、頭部抬高28°（減顱壓）5、防止體溫偏高。第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估顱腦損傷的注意事項(xiàng)：1、意識(shí)狀態(tài)是否進(jìn)行性惡化2、是否有穿透?jìng)?、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔，有無(wú)抽搐。注意：?jiǎn)为?dú)的顱腦損傷不會(huì)引起低血壓，必須尋找其他病因（如原發(fā)性腦干損傷等)。腦疝時(shí)血壓增高。第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估顱腦損傷：

病情惡化的原因可能是活動(dòng)性出血：*兩側(cè)瞳孔不等大或散大，表明顱內(nèi)壓升高*成人顱腦損傷時(shí)，頭顱或腦組織損傷絕不會(huì)是低血壓的直接原因*對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥。因鎮(zhèn)靜藥不僅干擾意識(shí)狀態(tài)的判斷，而且可引發(fā)高二氧化碳血癥（鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸減慢，導(dǎo)致CO2儲(chǔ)留。*顱內(nèi)壓驟升可表現(xiàn)為：心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、呼吸頻率減慢第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

次級(jí)評(píng)估全身檢查：

胸部：視觸叩聽+胸部X線+ECG

腹部：較困難，注意隱匿性腹腔出血。視觸叩聽+超聲

直腸檢查-----很重要尿道檢查

背部檢查-------千萬(wàn)別忘記（軸位翻身）第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估全身檢查：脊柱創(chuàng)傷:1、檢查時(shí)頸椎保持中立位，

2、軸位翻身

3、頸托固定、

4、沙袋+膠布、

5、中立位制動(dòng)。第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估全身檢查：

下列情況提示頸椎損傷:1、顱腦創(chuàng)傷

2、反常呼吸

3、肢體無(wú)力

4、反射消失

5、低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估頸椎損傷轉(zhuǎn)運(yùn)：

1、不能以坐位或俯臥位轉(zhuǎn)運(yùn)

2、搬運(yùn)前固定脊柱

3、軸位翻身轉(zhuǎn)運(yùn)第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估肺挫裂傷：

可能發(fā)生于一些高速事故中如高空墜落傷等。癥狀和體征包括：氣短、低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、呼吸音減弱

或消失、肋骨骨折、發(fā)紺。第32頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估開放性胸外傷：

由于患側(cè)肺暴露在大氣下，可發(fā)生肺萎陷和縱膈向健側(cè)移位，救治必須迅速，必須設(shè)法堵住胸壁破口，直到抵達(dá)醫(yī)院，嚴(yán)重者需給予肋間引流、氣管插管和正壓通氣。第33頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估氣管或主支氣管破裂：

是比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其死亡率至少在50%以上。常見癥狀如下：咯血呼吸困難皮下和縱膈氣腫偶見紫紺第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估食道損傷：

罕見于鈍挫傷患者，常見于食管穿孔。如果并發(fā)縱膈炎癥而沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則常常是致命的。患者通常主訴上腹部和胸部突發(fā)尖銳樣疼痛，并放射到肩部。可有呼吸困難、紫紺、休克，但這些多在晚期出現(xiàn)。第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估膈肌損傷：

常見于胸部鈍挫傷，多見于車禍中，常漏診，不易發(fā)現(xiàn)。因此，所有的胸部穿透?jìng)鶓?yīng)懷疑有膈肌損傷：*穿透?jìng)谇胺降谒那袄唛g隙以下*穿透?jìng)趥?cè)方第六側(cè)肋間隙*穿透?jìng)诒巢康诎死唛g隙

第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估腹部創(chuàng)傷：注意：腹部向上可延伸至胸部第四肋間創(chuàng)傷性膈疝：可在胸部第五肋間聽到腸鳴音肝臟損傷:注意胸部癥狀和體征視診：腹部淤痕常提示嚴(yán)重?fù)p傷注意有無(wú)尿道損傷第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日初級(jí)創(chuàng)傷救治腹部創(chuàng)傷的處理：

A+B+C+液體復(fù)蘇剖腹探查胃腸減壓、觀察有無(wú)活動(dòng)性出血、留置尿管（先排除無(wú)尿道損傷）第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估

骨盆創(chuàng)傷1、大出血2、觸診骨盆壓痛、骨擦音、反常運(yùn)動(dòng)、脈搏3、考慮是否伴發(fā)泌尿系損傷4、制動(dòng)有利于止血5、X線檢查可確診6、骨盆骨折檢查后背時(shí)盡量不翻動(dòng)，用手摸后背檢查。第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估四肢創(chuàng)傷

處理：鎮(zhèn)痛包扎傷口骨折復(fù)位夾板固定及制動(dòng)適當(dāng)?shù)臓恳?0頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估四肢創(chuàng)傷:

止血帶不僅不起作用，而且還可引起再灌注綜合征，加重原發(fā)傷。值得推薦的是加壓包扎，對(duì)高能穿透?jìng)徒財(cái)鄠鸬膰?yán)重出血，應(yīng)通過(guò)筋膜下填塞紗布?jí)K，在近端供應(yīng)動(dòng)脈處及整個(gè)受傷肢體進(jìn)行加壓包扎才能控制住。

止血帶的使用

注意：1、給止血帶染色以提醒醫(yī)務(wù)人員

2、在止血帶上標(biāo)記時(shí)間，標(biāo)記醒目

3、在止血帶上掛牌。第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估四肢創(chuàng)傷:

截掉的肢體應(yīng)該用鹽水浸濕的消毒紗布包裹后，放入一個(gè)無(wú)菌塑料袋中保存。如果不冷凍處理，其使用時(shí)限是傷后6小時(shí)；如果做冷凍處理，使用時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后18-20小時(shí)。第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估骨筋膜室綜合癥1、病因：筋膜間隙內(nèi)壓力增高可壓迫臨近區(qū)域的血管和周圍神經(jīng)，最終導(dǎo)致肌肉缺血壞死和功能受限。

2、癥狀：疼痛、水腫、感覺減退、肌無(wú)力，晚期體征：動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

5P:疼痛、蒼白、感覺異常、癱瘓、無(wú)脈

3、處理：切開減壓多發(fā)部位：前臂掌側(cè)、小腿第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估兒童創(chuàng)傷：

兒童創(chuàng)傷休克表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、脈搏細(xì)弱、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2S、呼吸急促、焦慮、嗜睡、尿量減少，患兒可能到病程晚期才出現(xiàn)低血壓。處理：建立靜脈通道，如休克可選用股靜脈和大隱靜脈，盡量不選用鎖骨下靜脈（穿刺困難、易出現(xiàn)氣胸）第44頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次級(jí)評(píng)估兒童創(chuàng)傷：

骨內(nèi)輸液：相對(duì)安全、有效穿刺點(diǎn)是脛骨前內(nèi)側(cè)面骨內(nèi)輸液不可輸入NaHCO3.

兒童液體復(fù)蘇：首次劑量20ml/kg,第二個(gè)沖擊量20ml/kg,若無(wú)反應(yīng)則輸血，若條件允許，輸加熱液體。兒童體重=（年齡+4）×2；氣管插管型號(hào)=