心律失常的非藥物治療劉金來中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心律失常的非藥物治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)外科手術(shù)冠心病---室性心動(dòng)過速(VT)：心肌梗死后室壁瘤形成伴發(fā)危險(xiǎn)的VT心房顫動(dòng)(AF）：Cox迷宮術(shù)，手術(shù)病死率在2％-3％，AF的治愈率為99％目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心律失常的非藥物治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（一）:室上速室上速的常規(guī)治療手段，治愈率可達(dá)95％-100％房室折返性心動(dòng)過速房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速房速目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)短陣房速誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)射頻消融房室結(jié)慢徑治療AVNRT

右前斜30°

左前斜45°目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)射頻消融旁路治療AVRT目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)房室結(jié)下傳旁路下傳目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（二）:心房撲動(dòng)典型性心房撲動(dòng)心房頻率在250～350次/mim，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波為鋸齒狀負(fù)向或雙向波，房撲時(shí)可表現(xiàn)有拖帶現(xiàn)象，為三尖瓣峽部依賴性房撲。典型性心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融是首選方法，三尖瓣峽部線性消融達(dá)雙向阻滯即可，成功率達(dá)83%～96%。目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)CARTO指導(dǎo)下三尖瓣峽部線性消融

治療典型房撲目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（三）:房顫房顫分類陣發(fā)性：<7天，可自發(fā)終止持續(xù)性:>7天，需要藥物或電復(fù)律終止長期持續(xù)性：>1年的持續(xù)性房顫永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫導(dǎo)管消融:對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫,成功率已經(jīng)達(dá)到80%目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（三）:房顫對(duì)于陣發(fā)性房顫治療，導(dǎo)管消融比抗心律失常藥物更有效陣發(fā)性房顫消融試驗(yàn)（AblationforParoxysmalAtrialFibrillationTrial，APAF）：隨訪9個(gè)月導(dǎo)管消融組86%的患者維持竇性心律，藥物治療組僅有22%(n=198)A4試驗(yàn)（AtrialFibrillationvsAntiarrhythmicDrugstrial）的結(jié)論：對(duì)于一種藥物治療無效的陣發(fā)性房顫行導(dǎo)管消融，隨訪1年，導(dǎo)管消融組(n=53)成功率為75%，藥物治療組(n=59)僅7%JAmCollCardiol.

2006Dec5;48(11):2340-7.Circulation.2008Dec9;118(24):2498-505.目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（三）:房顫2012ESC房顫指南I/A類適應(yīng)證：抗心律失常藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)伴癥狀的陣發(fā)性房顫患者，愿意接受進(jìn)一步節(jié)律治療，并由接受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生，在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心完成介入手術(shù)，推薦導(dǎo)管消融治療。2012ESC房顫指南IIa/B類適應(yīng)證：①在充分考慮患者自主選擇、獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，房顫的導(dǎo)管消融治療可替代抗心律失常藥物作為一線治療推薦用于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者。②抗心律失常藥物難以控制的有癥狀的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融應(yīng)考慮作為一種治療選項(xiàng)。目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（三）:房顫三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融達(dá)到肺靜脈與左心房雙向電隔離是陣發(fā)房顫導(dǎo)管消融的主流與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式尚未統(tǒng)一，基本上是在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上，加作其他進(jìn)一步的消融，如左房線性消融等。目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)CARTO指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（四）:室性早搏室性早搏傳統(tǒng)的導(dǎo)管消融適應(yīng)證:頻發(fā)室性早搏，患者癥狀嚴(yán)重,影響工作、生活、學(xué)習(xí)，抗心律失常藥物治療無效的患者考慮導(dǎo)管消融治療。目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（四）:室性早搏近年研究發(fā)現(xiàn)，每日室性早搏總數(shù)超過總心搏20%或超過2萬，可引起心室擴(kuò)大，心功能降低，導(dǎo)致心肌病。2009年EHRA/HRS室性心律失常消融專家共識(shí)推薦消融：可能導(dǎo)致心功能不全的頻發(fā)室性早搏。目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)左心室后組乳頭肌來源室性早搏

CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)射頻消融目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)導(dǎo)管消融（五）:室速特發(fā)性室速（VT）：成功率幾乎達(dá)到95-100%器質(zhì)性心臟病VT：心肌梗死后的復(fù)發(fā)性單形室速和無休止性室速--發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜、難以精確定位，目前成功率仍不夠高目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)ENSITE指導(dǎo)下左室特發(fā)性室速導(dǎo)管消融目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心律失常的非藥物治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

人工心臟起搏起搏治療的歷史起搏治療的現(xiàn)狀、未來起搏器治療適應(yīng)證

目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

起搏治療的歷史1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)1932年Hyman/HymanMachine Artificialpacemaker,7.2Kg

由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

永久植入型起搏試驗(yàn)及應(yīng)用階段1954年 Hopps進(jìn)行了第一例心腔內(nèi)電刺激的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1957年 Furman和Weirich分別提出頸靜脈和心外膜起搏1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成1967年 按需型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床--CRT……

起搏治療的歷史目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)首例起搏器設(shè)計(jì)工程師RuneElmqvist目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)植入人體的首臺(tái)起搏器目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)首例起搏器植入醫(yī)生AkeSenning目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)植入首例起搏器患者

ArneLarsson目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

值得我們信賴的治療技術(shù)1958年10月8

III度房室傳導(dǎo)阻滯KarolinskaHospital,Stockholm,SwedenVOO極大改善癥狀……1974年1月22日 VVI……1989年1月20日 VVIR……1996年11月7日 最后一個(gè)VVIR

總計(jì)更換22臺(tái)起搏器2001年12月28日卒于與起搏器無關(guān)的惡性腫瘤目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)1986年MonacoCardiostim會(huì)議上三人共同受獎(jiǎng)

值得我們尊敬和緬懷的先驅(qū)目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

人工心臟起搏

起搏治療的歷史

起搏治療的現(xiàn)狀、未來起搏器治療適應(yīng)證

目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)廿年來，我們與世界先進(jìn)國家的差距？起搏治療的現(xiàn)狀目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)中國已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)臺(tái)數(shù)起搏治療的現(xiàn)狀目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)2%98%未植入植入國內(nèi)仍然僅有3~5%的患者接受起搏治療；每年新增的起搏適應(yīng)證患者中，僅2％的患者接受了起搏療法

我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)！起搏治療的現(xiàn)狀目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

人工心臟起搏

起搏治療的歷史起搏治療的現(xiàn)狀、未來

起搏器治療適應(yīng)證

目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)工作原理：監(jiān)測(cè)心電、刺激心臟臨床上廣泛應(yīng)用的人工心臟起搏：就是用低能量電脈沖暫時(shí)或長期地刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，以治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織起搏器-人體組織系統(tǒng)脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰極目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)電池--為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路--控制起搏器工作電路電池脈沖發(fā)生器目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-30克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

起搏器置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和作導(dǎo)線測(cè)試制作囊袋、置入起搏器手術(shù)過程只需0.5－1小時(shí)！目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心臟起搏器治療適應(yīng)證

目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)竇房結(jié)功能障礙（1）Ⅰ類適應(yīng)證有癥狀性心動(dòng)過緩，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)（C）有癥狀性變時(shí)功能不全（C）與常規(guī)量藥物有關(guān)心動(dòng)過緩（C）診斷明確有相關(guān)癥狀目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)Ⅱ類適應(yīng)證Ⅱa類有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩關(guān)系不明確（C）不明原因暈厥，電生理檢查竇房結(jié)功能不全（C）Ⅱb類：清醒時(shí)心率常<40bpm，伴有輕微癥狀（C）竇房結(jié)功能障礙（2）目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)Ⅲ類適應(yīng)證無癥狀性竇房結(jié)功能不全有竇房結(jié)功能不全，但癥狀與心動(dòng)過緩無關(guān)非必須用藥引起的竇房結(jié)功能不全竇房結(jié)功能障礙（3）診斷不肯定，無相關(guān)癥狀目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)（一）Ⅲ。AVB，阻滯在任何水平、伴有有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心衰癥狀）及由此導(dǎo)致室性心律失常（C）因心律失?；蚱渌闆r需要用藥導(dǎo)致心動(dòng)過緩（C）無癥狀、但停搏≥3秒或清醒時(shí)逸搏頻率<40bpm或房室結(jié)以下逸搏心律（C）無癥狀、房顫合并長RR間期>5秒（C）房室交界處射頻消融阻斷后（C）手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)（C）神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀（B）房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅰ類適應(yīng)證√目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)（二）Ⅱ。房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動(dòng)過緩（B）（三）Ⅲ。AVB，心室頻率>40bpm，尤其伴有心臟擴(kuò)大或LV不全或逸搏心律來自房室結(jié)以下部位（B）（四）運(yùn)動(dòng)時(shí)合并Ⅱ。或

Ⅲ。AVB，無心肌缺血證據(jù)

（C）房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅰ類適應(yīng)證√心率對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量的影響目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)Ⅱa類無癥狀的Ⅲ。AVB，心室頻率>40bpm，不伴有心臟擴(kuò)大（C）無癥狀的Ⅱ。Ⅱ型AVB，窄QRS波（若QRS波寬升為Ⅰ類，B）無癥狀的Ⅱ。Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)（B）Ⅰ?；颌?。AVB，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)變化，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕（B）房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅱ類適應(yīng)證目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)Ⅱb類顯著的Ⅰ。房室傳導(dǎo)阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善（C）神經(jīng)肌源性疾病伴Ⅰ。甚至任何程度的AVB，無論癥狀如何（B）藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)（？）房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅱ類適應(yīng)證目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯-Ⅲ類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證無癥狀的Ⅰ。AVB（B）在希氏束以上的無癥狀的Ⅱ。Ⅰ型AVB（C）房室傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）（B）目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心律失常的非藥物治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）他們的猝然離世為人們敲響了警鐘目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史循證醫(yī)學(xué)證據(jù)適應(yīng)證目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者M(jìn)irowski的開拓性工作永遠(yuǎn)被世人懷念Dr.MichelMirowski1924-1990歷史目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)Mirowski1924年生于波蘭華沙的一個(gè)以色列家庭，1938年9月德國從西，俄國從東同時(shí)進(jìn)攻波蘭時(shí)，他是14歲的少年，1939年，德國對(duì)華沙實(shí)施空襲并拉開二戰(zhàn)序幕，15歲的Mirowski在希特勒對(duì)猶太人大屠殺中，被迫來到俄國。1941年加入蘇聯(lián)紅軍，加入了反法西斯的波蘭分隊(duì)歷史目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

1945年二戰(zhàn)勝利后，他又回到波蘭學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)而到了以色列、法國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。1954年法國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)回到以色列工作。1966年他所崇拜的老師Heller教授在進(jìn)晚餐時(shí)發(fā)生猝死，使之決心研究猝死的防治歷史目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)1966年，44歲的Mirowski帶著夫人及三個(gè)孩子，移居美國巴爾的摩Sinai醫(yī)院工作。并結(jié)識(shí)了心臟中心的Mower，并成終生摯友。最初應(yīng)用導(dǎo)管轉(zhuǎn)復(fù)的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗體上轉(zhuǎn)復(fù)成功，并發(fā)表了文章歷史目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)1972年正在Boston工作的直流電體外電轉(zhuǎn)復(fù)技術(shù)的Lown發(fā)表文章，批評(píng)了這一工作，認(rèn)為這一技術(shù)不可行，是植入的體內(nèi)炸彈，一度使這一工作陷入低谷。1970年美國一家起搏器公司與之合作。1975年，由醫(yī)師改為工程師的Heilman將Mirowski認(rèn)別室顫的理念轉(zhuǎn)換成數(shù)字公式：PDF概率密度函數(shù)歷史目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)并錄制了狗試驗(yàn)的無聲電影，但被人說成是一只經(jīng)過訓(xùn)練的狗。以后又做了25支狗試驗(yàn)，平均存活了3年，完成了動(dòng)物試驗(yàn)歷史目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

1980年2月4日，一位57歲心肌梗死和心臟搭橋術(shù)后的女病人因多次室顫和暈厥，與RogerWinkle醫(yī)生從加州飛往霍普金斯醫(yī)院，做了第一例ICD手術(shù)，隨后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司買下了這一技術(shù)

1997年5萬人植入，1998年20萬人植入歷史目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史循證醫(yī)學(xué)證據(jù)適應(yīng)證目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防COMPANIONDEFINITE目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD與抗心律失常藥物治療在

降低總死亡率方面的對(duì)照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years23%SCD-HeFT75years目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史循證醫(yī)學(xué)證據(jù)適應(yīng)證目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)ICD儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+

大規(guī)模多中心臨床研究今日ICD適應(yīng)證猝死的預(yù)防ICD治療進(jìn)展目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常處理

和心臟性猝死預(yù)防—ICD適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證心梗后至少40天，已接受最佳藥物治療，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，EF≤30-40%，生存期超過一年（A）左心室功能障礙繼發(fā)于過去的心肌梗死，合并持續(xù)性室速，伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（A）非缺血性擴(kuò)張型心肌病伴左室功能障礙，持續(xù)性室速或室顫（A）非缺血性擴(kuò)張型心肌病，EF≤30-35%，心功Ⅱ或Ⅲ級(jí)（B）目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)

ACC/AHA/HRS2012年

ICD治療適應(yīng)證—二級(jí)預(yù)防非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB目前六十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(diǎn)心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF<30%，且