病例分析參考答案第一頁，共34頁。根據(jù)當(dāng)前的評估發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為當(dāng)前主要的護理診斷及合作性問題有哪些？臨床診斷：急性腸梗阻、等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、休克早期把以上臨床診斷中的護理診斷及合作性問題綜合起來即可。第二頁，共34頁。入院當(dāng)日日需量、累計損失量和額外損失量各為多少？請制定第一個24小時的補液及護理方案。日需量：2000~2500ml（鉀：2~3g）已失量：60kg×5％＝3000ml（鉀：6g）額外損失量：600ml第三頁，共34頁。第一個24小時補液方案補液總量：日需量+1/2已失量=2500+1500=4000ml（鉀：6g）補液種類：等滲性脫水水：鹽=1：1即水、鹽各2000ml，另10%KCl60ml補液順序：先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀第一個8小時輸入補液總量的1/2護理方案：急性腸梗阻的護理措施要點（治療配合）第四頁，共34頁。病例分析病人，男，47歲，體重70kg。因急性腸梗阻3日入院。醫(yī)生作出如下診斷：急性腸梗阻；等滲性脫水（中度）、低鉀血癥、代謝性酸中毒。運用學(xué)過的知識，為該病人擬定一個當(dāng)日補液計劃（即定量、定性、定時）。

第五頁，共34頁。參考答案定量：已失量：①水鈉：70×5%=3.5kg3500ml②鉀：3×3=9g10%KCl90ml生理需要量：2000ml；10%KCl30ml第一個24h補液總量=2000+1750=3750ml10%KCl30+45=75ml定性：等滲性脫水鹽：糖=1:1鹽2000，糖1750定時：參照P77表8-3第六頁，共34頁。實踐二休克病人的護理學(xué)習(xí)情境一：P287王先生，45歲，車禍后120急救入院。表情痛苦，神情緊張，面色蒼白。查體：肢體冰涼，左大腿變形，中段外側(cè)有一開放傷口，見活動性出血，血壓95/70mmHg，脈率106次/分，呼吸急促。第七頁，共34頁。病人是否發(fā)生了休克？其類型和程度如何？有。失血性休克，早期／輕度。還需要做哪些檢查？主要是實驗室檢查，包括三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等?？剐菘撕筮€要拍左、右下肢股骨正側(cè)位片。當(dāng)前主要的護理診斷有哪些？P211－5第八頁，共34頁。護士應(yīng)為王先生提供哪些服務(wù)？（不考慮治療配合內(nèi)容）P21～23一般護理內(nèi)容+心理護理+健康指導(dǎo)包括單人病房／專人護理、定時按摩／及時更換床單衣物（皮膚護理）、常規(guī)給氧、提高室溫／加蓋棉被、床邊護欄／夾板固定、留置導(dǎo)尿管…請擬定該病人當(dāng)前的護理計劃。從該病人的護理診斷著手解決。第九頁，共34頁。病例分析某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計1200ml)。經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護，同時用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無效而死亡。第十頁，共34頁。該患者應(yīng)屬何種休克？屬失血性休克。你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？處理措施不合理。雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是用時過久、濃度過高會加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進一步發(fā)展。第十一頁，共34頁。實踐三麻醉病人的護理P288通過案例分析，你得出哪些結(jié)論？雖然絞窄性腸梗阻是需要急診手術(shù)的，但術(shù)前未作最基本的健康評估是病人死亡的主要原因。尤其是了解到病人有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史時，卻未詢問其用藥情況，導(dǎo)致應(yīng)激障礙出現(xiàn)時，只能消極應(yīng)對并出現(xiàn)錯誤判斷（血壓下降、溶血反應(yīng)、DIC）第十二頁，共34頁。為預(yù)防麻醉并發(fā)癥，你認(rèn)為應(yīng)特別注意哪些問題？P31~33麻醉前護理健康史、身體狀況、心理-社會狀況病情觀察、麻醉配合、健康指導(dǎo)第十三頁，共34頁。實踐八外科感染病人的護理P291該病人的當(dāng)前主要護理診斷及合作性問題有哪些？創(chuàng)傷→感染→清創(chuàng)→再感染，有全身感染的危險。據(jù)此得出：P62+63第十四頁，共34頁。你認(rèn)為該病人再度發(fā)熱可能的原因是什么？清創(chuàng)不徹底或清創(chuàng)時部分細(xì)菌進入血液，都有可能造成全身感染。清創(chuàng)及膿腫切開引流術(shù)的病人護理觀察中應(yīng)注意哪些問題？P62病情觀察、治療配合P72病情觀察、治療配合第十五頁，共34頁。作業(yè)：燒傷病例分析某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術(shù)室清創(chuàng)，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？顏面3%+胸腹13%+兩前臂6%+雙手5%+兩小腿13%+雙足7%+背部散在3%=50%P76護理診斷及合作性問題第十六頁，共34頁。（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？50×60×1.5+2000=6500ml本病人為重度燒傷，晶：膠=2：1故晶3000，膠1500，水2000（3）輸液計劃起算時間應(yīng)如何掌握？應(yīng)怎樣補液？當(dāng)日上午8時不慎被沸水燙傷參照P77表8-3以臨床應(yīng)用為標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共34頁。實踐十學(xué)習(xí)情境一P293男性,45歲，因頭部外傷8小時來院就診。家屬述說傷后不省人事，持續(xù)2小時后清醒。來院前1小時病人躁動，多次嘔吐，此后又不省人事。查體:處于昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，左側(cè)下肢病理反射陽性。受傷當(dāng)時曾做CT檢查，提示顱蓋骨折，折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。第十八頁，共34頁。問題該病人出現(xiàn)了什么情況?病情發(fā)展到什么程度?其瞳孔和意識的變化說明了什么?腦挫裂傷、硬腦膜外血腫→顱內(nèi)高壓→腦疝瞳孔變化說明了發(fā)生腦疝的部位所在應(yīng)采取首要的護理措施是什么?①使用強脫水劑和利尿劑②激素的使用③腦室引流④緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備(清除血腫).第十九頁，共34頁。在護理中要注意什么?①P95注意②P96護理要點③P96密切觀察在此次診療過程中有何失誤?頭部外傷后出現(xiàn)意識障礙的患者,在清醒后常規(guī)應(yīng)留院觀察24小時.第二十頁，共34頁。實踐十二P295張女士，45歲。發(fā)現(xiàn)“左乳房無痛性腫塊”1個月入院，已確診為乳房癌。今在全麻下接受“左乳癌根治術(shù)”，并于上午11:45安返病房。此時術(shù)后已6小時。如果你是責(zé)任護士，你認(rèn)為當(dāng)前護理評估應(yīng)該關(guān)心哪些問題？P115術(shù)后護理：病情觀察第二十一頁，共34頁。為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，你應(yīng)該實施哪些護理措施？

P115-117一般護理+治療配合+心理護理如何鼓勵和協(xié)助張女士早期開始患肢功能鍛練？P116（5）功能鍛練第二十二頁，共34頁。男性，45歲。因房屋突然倒塌被砸傷約2小時。短暫昏迷清醒后，訴頭暈、頭痛、惡心，對受傷經(jīng)過不能回憶。右胸部傷處疼痛，心悸、氣促，左上肢不能活動入院。查體：T36.5℃，P115次/分，R29次/分，Bp13.3/9.6kpa；瞳孔等大等圓，對光反射存在，唇有輕度紫紺；氣管左移，右胸第3~4肋處有約3cm長傷口，隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲，聽診患側(cè)呼吸音消失；腹軟，未發(fā)現(xiàn)異常；左上肢前臂腫脹、畸形、有異?；顒?。問題：①該病人的臨床診斷是什么？為什么？②該病人有無肋骨骨折？在現(xiàn)場如何判斷？③如在現(xiàn)場，其急救護理措施包括有哪些？④簡述胸膜腔閉式引流的護理要點。第二十三頁，共34頁。參考答案腦震蕩，開放性氣胸，左上肢橈、尺骨骨折，胸壁損傷。依據(jù)：…不能判斷。胸廓擠壓實驗：在胸壁非疼痛部位擠壓胸廓，如胸廓某部位出現(xiàn)疼痛感甚至出現(xiàn)骨擦音（感），即可診斷為肋骨骨折。針對以上4項臨床診斷進行急救：…第二十四頁，共34頁。實踐十八教學(xué)情境二P300這位病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些？經(jīng)常在高溫環(huán)境下工作和生活，平時不愛喝水。病人出現(xiàn)劇烈絞痛和血尿的原因是什么？較小的腎盂結(jié)石活動度大，引起平滑肌痙攣；結(jié)石對尿路黏膜造成損傷。目前的主要治療原則和護理措施有哪些？P208治療要點與反應(yīng)；P210護理措施第二十五頁，共34頁。P222思考題4.王老先生，73歲，小便不能自解10小時急診入院。追問病史得知，在此次發(fā)病之前，每1個小時左右即要解1次小便，10個小時前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出現(xiàn)尿意，但小便不能自解。請問，該病人發(fā)生了什么？什么原因？急性尿潴留。良性前列腺增生＋阿托品副作用第二十六頁，共34頁。作為接診護士，你應(yīng)該做些什么？健康史、身體狀況評估（問診、體格檢查）輔助檢查：查詢實驗室檢查結(jié)果、B超檢查前準(zhǔn)備急癥護理：配合醫(yī)生施行導(dǎo)尿治療配合：合理使用藥物心理評估及護理：可在以上各項檢查、治療時完成健康指導(dǎo)第二十七頁，共34頁。在診療過程中有何失誤？應(yīng)該如何處理？第一次因呃逆不止就診時沒有詢問病史。前列腺增生患者禁用阿托品；對于老年男性，常規(guī)應(yīng)詢問有無前列腺增生的表現(xiàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。1.按照“急性尿潴留”進行處理：先行非手術(shù)治療，必要時行導(dǎo)尿術(shù)、留置尿管。2.是否需要使用藥物與阿托品對抗？為什么？不需要。病人并無出現(xiàn)阿托品中毒，而且阿托品使用劑量不大（0.5mg），使用時間已有10小時，在體內(nèi)殘留藥量已很小。3.如果需要，應(yīng)該使用什么藥物？第二十八頁，共34頁。P301-302實踐二十對病人的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？淋病。依據(jù)：…對病人進行護理評估時還必須進行哪些輔助檢查？P283直接涂片+細(xì)菌培養(yǎng)提出目前病人的主要護理診斷，列出主要護理措施。P284護理診斷+護理措施如何對病人進行健康指導(dǎo)？P285健康指導(dǎo)：1.2.第二十九頁，共34頁。楊某，女，48歲，被汽車撞傷2小時，腹痛，胸悶氣短。脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓9.3/6.0kPa。意識尚清楚，面色蒼白，全身冷汗，四肢發(fā)涼。擠壓胸廓在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。其他查體未見異常。第三十頁，共34頁。如果你是急診科護士，考慮可能發(fā)生了什么情況？脾破裂并發(fā)血性腹膜炎、腸麻痹；左側(cè)第7-8肋骨骨折、左側(cè)胸壁挫傷；出血性休克（中期）你認(rèn)為目前需要確診，最簡便有效的檢查是什么？診斷性腹腔穿刺如需手術(shù)治療，請你擬定該病人術(shù)前有關(guān)護理診斷及合作性問題。P137-1381.2.3.與出血與腹膜炎有關(guān)內(nèi)容第三十一頁，共34頁。實踐十六P298在實施此護理前，你在床邊怎樣與病人溝通？你能理解病人此時是什么心理狀態(tài)嗎？防御性退縮階段。護士應(yīng)采取