麻醉的體溫管理第1頁(yè)/共41頁(yè)教學(xué)大綱掌握：低溫的適應(yīng)證、低溫的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥了解：降溫、復(fù)溫的方法及注意事項(xiàng)

第2頁(yè)/共41頁(yè)正常的體溫人體體溫調(diào)節(jié)功能麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)低溫的病理生理學(xué)第3頁(yè)/共41頁(yè)

第一節(jié)圍術(shù)期體溫下降

圍術(shù)期體溫低于36℃稱為低溫(hypothermia)

低溫分級(jí)淺低溫34-30C

中低溫28-25C

深低溫<20C第4頁(yè)/共41頁(yè)

一、低溫的病理生理學(xué)

1、物質(zhì)代謝

1)代謝率

與核心溫度平行下降體溫每下降1C，代謝率約降低6.3%第5頁(yè)/共41頁(yè)2)耗氧量與核心溫度平行下降體溫每下降1C，耗氧量約減少5%

常溫下耗氧量大的臟器下降幅度亦大第6頁(yè)/共41頁(yè)3) CO2產(chǎn)生量 隨溫度下降而減少第7頁(yè)/共41頁(yè)4)糖代謝：高血糖葡萄糖利用減少胰島素產(chǎn)生減少,胰島素活性下降肝功能下降

20C時(shí)血糖可增至500mg%(27.8mmol/L)第8頁(yè)/共41頁(yè)

5)水電解質(zhì)細(xì)胞外鉀離子內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈉離子外流，然后經(jīng)腎臟排出嚴(yán)重者可致細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞外脫水第9頁(yè)/共41頁(yè)

酸堿代謝：低溫時(shí)易發(fā)生酸中毒

(1)組織血流下降，灌注不足，缺氧無(wú)氧酵解增強(qiáng)

(2)肝功能抑制

(3)血液緩沖能力降低

(4)氧離曲線左移，CO2溶解增加，PaCO2升高第10頁(yè)/共41頁(yè)

2、神經(jīng)系統(tǒng)

1) 意識(shí)：抑制體溫(C) 意識(shí)

34記憶力減退、消失

32 嗜睡、麻醉作用

20 意識(shí)完全消失第11頁(yè)/共41頁(yè)

2)腦耗氧量隨溫度下降而減少

25C時(shí)腦代謝降至正常的25%第12頁(yè)/共41頁(yè)

3)腦血流量溫度每下降1C，腦血流量減少6.7%

腦耗氧量和腦血流量平行下降第13頁(yè)/共41頁(yè)4)顱內(nèi)壓：隨溫度下降而減少溫度每下降1C，顱內(nèi)壓下降5.5%25C時(shí)腦體積減少約4.1%，腦周圍間隙增加約30%第14頁(yè)/共41頁(yè)

3. 呼吸系統(tǒng)

1)呼吸頻率隨溫度下降而降低

26C以下呼吸逐漸停止第15頁(yè)/共41頁(yè)

2) 氧離曲線隨溫度下降而左移

O2解離減少，CO2溶解增加

第16頁(yè)/共41頁(yè)4.循環(huán)系統(tǒng)1)心率34C以上的低溫可使心率增快溫度低于34C，心率逐漸減慢，直至停搏第17頁(yè)/共41頁(yè)2)心律溫度低于34C，心臟的起搏點(diǎn)下移，可發(fā)生游走性心律。心律不齊包括：I房室傳導(dǎo)阻滯、房顫和室顫等。第18頁(yè)/共41頁(yè)3)心輸出量隨溫度下降而減少體溫(C) 30 2010

心輸出量(%)55 10-150第19頁(yè)/共41頁(yè)4)冠脈血流和心肌耗氧量隨溫度下降而減少25C時(shí)降至正常的50%5)血壓34C以下，體溫每下降1C平均動(dòng)脈壓減少約4.8mmHg第20頁(yè)/共41頁(yè)

6) 外周循環(huán)阻力隨溫度下降而增高，可增達(dá)三倍。15C以下，外周阻力降低。第21頁(yè)/共41頁(yè)

7)循環(huán)時(shí)間隨溫度下降而延長(zhǎng)

20C時(shí)可延長(zhǎng)3-6倍第22頁(yè)/共41頁(yè)

8)血管反射

抑制 神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)減弱 兒茶酚胺產(chǎn)生減少、作用減弱第23頁(yè)/共41頁(yè)低溫有如下特點(diǎn)①耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降②心臟作功減少③減少麻醉藥用量④抑制酶的活性和細(xì)菌的活力⑤有抗凝作用，但不延長(zhǎng)出血時(shí)間第24頁(yè)/共41頁(yè)二、圍術(shù)期體溫下降的原因

1.年齡

老年病人體溫調(diào)節(jié)功能較差早產(chǎn)兒及低體重新生兒以及嬰幼兒

2.手術(shù)操作影響

手術(shù)區(qū)消毒手術(shù)過(guò)程中冷液體沖洗體腔術(shù)中的大量輸血輸液TURF手術(shù)時(shí)，需大量灌注液沖洗膀朧第25頁(yè)/共41頁(yè)

3.室溫當(dāng)室溫21℃時(shí)，病人散熱明顯增加其原因是病人通過(guò)皮膚、手術(shù)切口、內(nèi)臟暴露以及肺蒸發(fā)增加第26頁(yè)/共41頁(yè)

4.麻醉作用麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制有影響1）區(qū)域阻滯中，由于阻滯區(qū)內(nèi)肌肉松弛，熱量生成減少，阻滯區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張，熱量丟失增加導(dǎo)致體溫下降；2）全麻時(shí)下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制、血管運(yùn)動(dòng)、寒顫及其他反射均遭抑制，同時(shí)代謝率降低

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5.產(chǎn)熱不足

1）危重病人失去控制熱丟失和產(chǎn)生熱量的能力，極度衰弱的病人，往往體溫過(guò)低導(dǎo)致病死率增加

2）當(dāng)皮膚的完整性受到損害如嚴(yán)重?zé)齻兠撔云ぱ椎燃膊∈篃崃縼G失增加

3）粘液性水腫、腎上腺功能不全可降低產(chǎn)熱第28頁(yè)/共41頁(yè)三、圍術(shù)期保溫1.手術(shù)室的溫度（22-24°C）2.體表加熱①紅外線輻射器②變溫毯③壓力空氣加熱器3.輸入液體加溫通常應(yīng)用輸液或輸血加溫器對(duì)液體進(jìn)行40°C左右的加熱第29頁(yè)/共41頁(yè)第二節(jié)圍術(shù)期體溫升高

一、圍術(shù)期體溫升高的原因

1.病人情況病人自身的某些疾病或病理狀態(tài)可引起手術(shù)期間的體溫升高

2.手術(shù)室溫度和濕度過(guò)高

3.手術(shù)無(wú)菌單覆蓋過(guò)多第30頁(yè)/共41頁(yè)

4.麻醉的影響全麻誘導(dǎo)不平衡或麻醉過(guò)淺時(shí)以及應(yīng)用某些興奮交感神經(jīng)或大腦皮層的藥物時(shí)，骨骼肌張力增加，肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)熱增加，體溫升高另外某些抗膽堿類藥物阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)，抑制皮膚粘膜腺體分泌，減少散熱麻醉機(jī)呼吸活瓣失靈或鈉石灰失效導(dǎo)致二氧化碳在體內(nèi)蓄積亦可導(dǎo)致體溫升高第31頁(yè)/共41頁(yè)

5.手術(shù)因素手術(shù)中骨水泥置人骨髓腔的過(guò)程中可引起化學(xué)反應(yīng)致體溫升高腦外科手術(shù)在下丘腦附近的操作或室網(wǎng)膜脈絡(luò)叢的燒灼可引起術(shù)中高熱手術(shù)中的輸血輸液反應(yīng)可引起發(fā)熱反應(yīng)

6.手術(shù)中保溫措施不當(dāng)可使病人體溫升高

7.惡性高熱第32頁(yè)/共41頁(yè)二、圍術(shù)期體溫升高的的防治1.連續(xù)監(jiān)測(cè)體2.手術(shù)室合適的溫度和濕度3.麻醉誘導(dǎo)及維持力求平穩(wěn)，維持正常的循環(huán)和呼吸功能4.手術(shù)中胸腹腔的各種沖洗液、輸血輸液以及吸入的氣體應(yīng)適度加溫5.一旦發(fā)生高熱可用物理方法如冰袋放置于大血管處、頭部冰帽降溫第33頁(yè)/共41頁(yè)1. 適應(yīng)證(1)需暫時(shí)阻斷循環(huán)的大血管手術(shù)

(2)與體外循環(huán)聯(lián)合使用復(fù)雜的心肺大血管手術(shù)

(3)心跳驟?；颊叩哪X復(fù)蘇

(4)高熱患者的體溫控制

(5)器官保護(hù)：腦、肝、腎手術(shù)

第三節(jié)人工低溫

第34頁(yè)/共41頁(yè)2. 實(shí)施方法麻醉處理麻醉中應(yīng)用低溫時(shí)要做到以下三點(diǎn)：①避免御寒反應(yīng)；②肌肉完全松弛③末梢血管擴(kuò)張良好。因此降溫必須在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行第35頁(yè)/共41頁(yè)A體表降溫B體腔降溫C體外循環(huán)血液降溫法D體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法E靜脈輸入冷液體(4—6℃)降溫第36頁(yè)/共41頁(yè)1) 降溫的注意事項(xiàng)(1) 避免發(fā)生御寒反應(yīng)(2) 精確監(jiān)測(cè)體溫(3) 密切觀察生命指征，維持循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防并及時(shí)糾正心律失常3. 運(yùn)用中的注意事項(xiàng)第37頁(yè)/共41頁(yè)(4)注意低溫對(duì)藥物代謝的影響(5)避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣(6)及時(shí)復(fù)溫第38頁(yè)/共41頁(yè)2)