后循環(huán)缺血的相關(guān)知識(shí)

小講課2017-112021/10/101概念：

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分上段脊髓。后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。

其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。2021/10/102后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史

上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些TIA患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”的概念?？梢姡?jīng)典的椎基底動(dòng)脈供血不足概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。

20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，椎基底動(dòng)脈供血不足概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈、眩暈歸咎于椎基底動(dòng)脈供血不足;將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作椎基底動(dòng)脈供血不足的重要病因;更有將椎基底動(dòng)脈供血不足的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。

2021/10/103病因動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。2021/10/104發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2021/10/105后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等)、肥胖及多種血管危險(xiǎn)因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中、TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等。2021/10/106

鑒別診斷

詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素;要注意了解各種血管性危險(xiǎn)因素;要注重對(duì)腦神經(jīng)(視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。2021/10/107對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)MRI檢查的患者。2021/10/108應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。2021/10/109

預(yù)防：

1.積極控制各種血管性危險(xiǎn)因素

鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。血管支架術(shù)的療效有待進(jìn)一步明確。

2021/10/10102.宣教

積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識(shí)，不再使用椎基底動(dòng)脈供血不足概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。2021/10/1011常見癥狀:

頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。2021/10/1012常見體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。2021/10/1013常見綜合征:

后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等)。2021/10/1014后循環(huán)TIA概念

TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的一過性或短暫行、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（MRI、CT)檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)TIA的典型癥狀1、眩暈（尤其是頭后仰時(shí)）2、跌倒發(fā)作3、顱神經(jīng)的短暫受累4、一過性球部功能障礙5、途徑腦干的長束受累6、枕部疼痛（常為持續(xù)性）2021/10/1015小腦梗死典型特征

頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡心嘔吐等臨床表型，但后兩種除了小腦癥候群外還可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏迷延腦背外側(cè)綜合征的臨床特征。2021/10/1016治療：急性期治療：目前仍缺乏專門針對(duì)后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100～300

mg/d治療。2021/10/1017延腦外側(cè)綜合征

眩暈、惡心、嘔吐及眼震;病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失;病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào);交叉性偏身感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失，對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。2021/10/1018基底動(dòng)脈尖綜合征臨床特征眼球運(yùn)動(dòng)障礙瞳孔異常

覺醒和行為障礙伴有記憶力喪失對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲2021/10/1019橋腦外側(cè)綜合征

病灶側(cè)外展麻痹病灶側(cè)周圍性面癱病灶對(duì)側(cè)中樞性舌癱及偏癱頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng);頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶2021/10/1020閉鎖綜合征

意識(shí)清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達(dá)“是”或“否”雙側(cè)眼球水平運(yùn)動(dòng)受限，但可做垂直運(yùn)動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。雙側(cè)中樞性面癱，面部表情及活動(dòng)均受限，但聽力正常。雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射消失。轉(zhuǎn)頸及聳肩運(yùn)動(dòng)受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶。腔隙性腦梗塞臨床特征

臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。2021/10/1021護(hù)理：觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理能力，生活習(xí)慣。有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。2021/10/1022健康指導(dǎo)：介紹缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法。告知病人改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止直立性低血壓。適當(dāng)參加體育活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。合理按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。心理護(hù)理積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù)社會(huì)適應(yīng)能力，鼓勵(lì)他們下床活動(dòng)鍛煉，生活盡量自理。同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)他們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、文娛活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)其對(duì)生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會(huì)做好準(zhǔn)備。2021/10/1023預(yù)防：腦血管病的預(yù)防分為三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：主要是防止和減少人群中腦血管病的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的危險(xiǎn)因素，并采取措施加以控制，減輕危險(xiǎn)因素的危害。三級(jí)預(yù)防：主要是對(duì)已發(fā)生的腦血管病進(jìn)行及早診斷、治療及早期康復(fù)。預(yù)防已患腦血管病的再復(fù)發(fā)，從而降低腦血管病的致殘率、致死率。2021/10/1024怎么做才能預(yù)防：預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險(xiǎn)因素盡可能降到最低。控制高血壓是預(yù)防中風(fēng)的重點(diǎn)。高血壓病人要遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，有條件者最好每日測(cè)1次血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒激動(dòng)的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等，要注意控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。因?yàn)椴涣即碳ぜ熬襁^度緊張和疲勞，可使血壓突然升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血而發(fā)病故預(yù)防腦血管病首先應(yīng)注意控制情緒，避免過度緊張與疲勞。2021/10/1025飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜和水果，做到定時(shí)定量，不要吃得太飽和過咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟、辣椒、生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒，保持大便通暢。應(yīng)忌煙，少酒，每日飲酒不應(yīng)超過100毫升（白酒）。2021/10/1026防治動(dòng)脈粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動(dòng)，如散步、打太極拳等，適量運(yùn)動(dòng)增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對(duì)性地檢查血糖和血脂?？刂铺悄虿∨c其他疾病如心臟病、脈管炎等，及時(shí)治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會(huì)使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動(dòng)，誘發(fā)中風(fēng)，故在氣候變化時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保暖，預(yù)防感冒。不要用腦過度；平時(shí)外出時(shí)多加小心，防止跌跤；起床、低頭系鞋帶等日常生活動(dòng)作要緩慢；洗澡時(shí)間不宜太長；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。2021/10/1027堅(jiān)持長期服用藥物?1）抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷（進(jìn)口的如波利維，國產(chǎn)的如泰加），大量臨