關(guān)于惡性心律失常緊急處理第1頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性心律失常的定義，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。第2頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，惡性心律失常主要有如下類別：①嚴(yán)重的緩慢型心律失常，如嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)，高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)；②快速型心律失常，如持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)、心室撲動(dòng)(室撲)、心室顫動(dòng)(室顫)，快室率房撲、房顫、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）等。第3頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)心律失常易于診斷，而某些潛在的或特殊的心律失常（如心動(dòng)過(guò)速的鑒別）常需同時(shí)結(jié)合患者病史、癥狀、體征以及12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖等綜合分析。由于惡性心律失?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，是心臟性猝死的主要原因，因此應(yīng)當(dāng)高度重視，早期識(shí)別并積極處理。第4頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在惡性心律失常發(fā)作時(shí)應(yīng)采取各種措施終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，包括心肺復(fù)蘇、電復(fù)律、藥物治療、臨時(shí)起搏等。近來(lái)，Trappe[2]等將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策略，“5A”即腺苷（adenosine）、腎上腺素（adrenaline）、阿嗎靈（ajmaline）、胺碘酮（amiodarone）、阿托品（atropine），“BCD”即“β受體阻滯劑（beta-blockers）、電復(fù)律（cardioversion）、電除顫（defibrillation）”。第5頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)惡性心律失常1.1緩慢型心律失常緩慢型心律失常是指心率<50bpm的心律失常，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變。常見(jiàn)緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈右室分支閉塞所致的下壁及右室心肌梗死，主要表現(xiàn)為二度I型或三度房室結(jié)阻滯。希氏束以下傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于左前降支近端閉塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表現(xiàn)為二度II型或三度房室阻滯。房室阻滯是下壁心肌梗死患者的常見(jiàn)心律失常（發(fā)生率12-20％），房室阻滯的出現(xiàn)多提示伴有右冠狀動(dòng)脈近端閉塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡率。右冠狀動(dòng)脈近端閉塞大面積下后壁及右室心肌梗死急性期，約45％的病人伴有高度房室阻滯，近10％的病人為三度房室阻滯。前壁心肌梗死患者，房室阻滯的發(fā)生率約為5％，且常為一過(guò)性。然而，伴有房室阻滯的前壁心肌梗死住院患者死亡率為不伴房室阻滯者的5倍。第6頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)惡性心律失常1.2快速型心律失常1.2.1

窄QRS心動(dòng)過(guò)速窄QRS心動(dòng)過(guò)速是指心率>100bpm，QRS波時(shí)間<0.12s的心動(dòng)過(guò)速，其病因不僅包括心內(nèi)因素還包括心外因素。窄QRS患者可出現(xiàn)心悸、輕度眩暈、氣短、焦慮等癥狀且心率多較高（180-240bpm），患者易于早期發(fā)現(xiàn)、早期就診。常見(jiàn)的窄QRS心動(dòng)過(guò)速包括竇速、房速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、折返性房性心動(dòng)過(guò)速。3第7頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)惡性心律失常1.2.2

寬QRS心動(dòng)過(guò)速大多數(shù)室上速治療藥物對(duì)室速患者有害，因此準(zhǔn)確鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS>0.12s）至關(guān)重要。然臨床上常存在忽視病史和體檢；了解診斷流程圖，但臨床應(yīng)用能力差；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況作出臆測(cè)等常見(jiàn)誤區(qū)，大大增加了寬QRS的誤診率。心電圖是正確識(shí)別室速和室上速的重要證據(jù)，鑒別診斷時(shí)主要觀察V1、V6導(dǎo)聯(lián)，QRS≥0.14s者多為室速。急診處理時(shí)需將其細(xì)分為單形性室速、多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速。1.2.3

室顫及心臟驟停美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每日新發(fā)心臟驟停近1000人，其病理生理機(jī)制多為急性心肌梗伴室顫或不穩(wěn)定型室速。2005年，AHA再次重申了心臟驟停的急救“生命鏈”——早期呼救、早期心肺復(fù)蘇、早期心臟除顫、早期生命支持[6,7]。心臟驟?；颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是能盡早實(shí)現(xiàn)以下七個(gè)步驟——識(shí)別心臟驟停、呼救、初級(jí)心肺復(fù)蘇，除顫、通氣與氧供、靜脈內(nèi)藥物治療。第8頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2惡性心律失常的診斷依據(jù)2.1癥狀、體征惡性心律失常的急救過(guò)程中，快而準(zhǔn)的診斷是采取最佳治療的必要前提，而臨床癥狀、體征、心電圖為重要的診斷依據(jù)。緩慢型心律失常常表現(xiàn)為低血壓、頭暈、先兆暈厥、暈厥。慢—快綜合癥患者?？稍诳炻惶孢^(guò)程中出現(xiàn)長(zhǎng)停搏，其發(fā)生機(jī)制可能為房室結(jié)超速抑制。詳細(xì)的體格檢查有助于窄QRS心動(dòng)過(guò)速起源部位的鑒別診斷。規(guī)則的室上速患者脈搏規(guī)則、血壓及第一心音恒定；而房顫、房撲患者常伴有心臟節(jié)律、第一心音強(qiáng)度的變化，以及血壓的波動(dòng)。頸靜脈搏動(dòng)特征與心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制有關(guān)，快而規(guī)則的頸靜脈搏動(dòng)（“蛙征”）為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房室折返性（AVRT）心動(dòng)過(guò)速的特有體征，其機(jī)制可能為患者心房、心室同時(shí)收縮，心房?jī)?nèi)血液不能射入心室而導(dǎo)致快而規(guī)則的頸靜脈怒張。能通過(guò)迷走神經(jīng)刺激終止的多為AVNRT或AVRT，出現(xiàn)暈厥者多為急性室上速、房顫伴預(yù)激、器質(zhì)性心臟病。室速患者中，近60％可出現(xiàn)房室分離，近40％可出現(xiàn)房室逆?zhèn)?。如出現(xiàn)房室分離，則提示室速可能性大，其體征為第一心音強(qiáng)度波動(dòng)大，頸靜脈可間歇出現(xiàn)巨大a波，收縮期血壓可隨心搏變化。心臟驟停后出現(xiàn)暈厥的多為室撲、室顫。第9頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性心律失常的診斷依據(jù)2.2

心電圖心電圖為心律失常診斷及治療過(guò)程中的重要依據(jù)，不同類型心動(dòng)過(guò)速的QRS波寬度、圖形特征（右束支或左束支阻滯圖形）、Q波等各有不同。1991年Brugada4等提出了寬QRS的心電圖鑒別診斷流程圖——Brugada1，指出V1、V6導(dǎo)聯(lián)均為RS型或出現(xiàn)房室分離者室速可能性大（具體見(jiàn)圖1）；1994年Antunes在Brugada1基礎(chǔ)上提出了Brugada2流程圖(見(jiàn)圖2)；近年來(lái)Vereckei提出了寬QRS新4步流程圖，根據(jù)以上流程圖可對(duì)90％以上寬QRS作出正確判斷。第10頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Vereckei之寬QRS新4步流程圖第11頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3惡性心律失常的急診治療3.1“5A”治療3.1.1

腺苷窄QRS心動(dòng)過(guò)速患者，可先嘗試迷走神經(jīng)刺激。如若失敗，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可靜脈注射抗心律失常藥，首選腺苷、鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑。腺苷為一種天然核苷酸，1990年被食品和藥物管理局批準(zhǔn)，為目前治療室上速急性發(fā)作時(shí)的藥物之一。腺苷可通過(guò)與竇房結(jié)、房室結(jié)的A1受體結(jié)合而延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP、減慢房室傳導(dǎo)以及抑制交感神經(jīng)興奮引起的延遲后去極化，從而發(fā)揮抗心律失常作用。副作用為面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感等，但持續(xù)時(shí)間僅為30-60s。腺苷對(duì)大部分室上速患者有效，能終止90％以上的室上速發(fā)作；對(duì)房撲、房顫無(wú)效，但能減慢房室傳導(dǎo)減慢心室率。一項(xiàng)腺苷（12mg）與維拉帕米（12.5mg）對(duì)比的隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果示兩者室上速發(fā)作終止率均較高（93％vs91％）[9]。使用方法為首劑6mg(1-2s內(nèi)快速靜注)，3min后若室上速未終止，再次快速靜注12mg。Weismüller[10]等研究發(fā)現(xiàn)，12mg腺苷室上速終止率為81％，而18mg腺苷室上速終止率則高達(dá)94％。更高劑量的腺苷可使交感神經(jīng)興奮，使心律失常惡化，需慎用。第12頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1.2

腎上腺素心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇給予通氣、給氧及電除顫治療失敗后，應(yīng)盡早開(kāi)通靜脈通道，給予靜脈內(nèi)藥物支持治療。目前心臟驟停時(shí)的搶救用藥仍首選腎上腺素，但所用腎上腺素的最佳劑量仍不清楚。臨床上常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3-5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。多項(xiàng)研究認(rèn)為大劑量腎上腺素（5mg）給藥優(yōu)于常規(guī)劑量（1mg）的重復(fù)給藥，大劑量腎上腺素可升壓及增加冠脈血流。但Schmitz等認(rèn)為腎上腺素大劑量使用可影響復(fù)蘇后心腦功能。第13頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1.3

阿嗎靈寬QRS心動(dòng)過(guò)速的首選治療方法需綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀等因素。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)肺水腫，則應(yīng)迅速采用同步直流電復(fù)律；若復(fù)律后，血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估復(fù)律前患者心電圖，觀察并記錄QRS波形態(tài)、有無(wú)房室分離現(xiàn)象等。若為室速持續(xù)時(shí)間>30s，且為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速，則首選胺碘酮（150-300mg靜注,1050mg/d靜滴維持）或普魯卡因胺（10mg/kg）靜注或阿嗎靈（50-100mg靜注）。寬QRS心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)不明確者，不宜選用維拉帕米，可用對(duì)室上速、室速均有效的阿嗎靈。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)阿嗎靈[11]

可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，在有器質(zhì)性心臟病患者中可能惡化心律失常，導(dǎo)致室顫甚至心臟驟停的發(fā)生，因此臨床應(yīng)用甚少。第14頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.1.4

胺碘酮胺碘酮為目前可用于治療室上速、室速的最有效的抗心律失常藥，尤其適用于致命性室性心動(dòng)過(guò)速患者。其主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動(dòng)。胺碘酮為III類抗心律失常藥，藥物性致心律失常發(fā)生率遠(yuǎn)低于其它III類抗心律失常藥，其機(jī)制可能為胺碘酮可作用于多種鉀離子通道、鉀離子電流。單形性、持續(xù)性（>30s）室速，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可選用胺碘酮（150-300mg5min靜注，1050mg/d靜滴維持）。胺碘酮可作為多形性室速患者的搶救用藥，多形性室速的治療需注意觀察有無(wú)潛在性器質(zhì)性疾病以及明確心律失常發(fā)生的機(jī)制。大部分急性心肌缺血患者再灌注治療（PCI、溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植）后心律失?？勺孕泻棉D(zhuǎn)。胺碘酮抗心律失常作用強(qiáng)且應(yīng)用范圍廣，可用于房顫及惡性室性心動(dòng)過(guò)速的治療，對(duì)室速、室顫除顫失敗后亦有效。第15頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2“BCD”治療3.2.1B(β受體阻滯劑)β受體阻滯劑抗心律失常作用機(jī)制十分獨(dú)特，兼有阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道作用，中樞性抗心律失常作用，抗室顫，降低猝死作用，改善交感神經(jīng)過(guò)度興奮或交感電風(fēng)暴作用，兼有“治標(biāo)”與“治本”作用。除預(yù)激綜合征等極少數(shù)情況外，大部分快速性心律失常都伴有不同程度的交感神經(jīng)興奮增高，都屬于β受體阻滯劑的適用指征。2004年ESCβ受體阻滯劑專家一致提出，應(yīng)將β受體阻滯劑作為快速性心律失常的基礎(chǔ)用藥。2006年AHA/ESC/ACC[12,13]專家共同提出的β受體阻滯劑抗心律失常治療的應(yīng)用指南提示，β受體阻滯劑被推薦為多種心律失常治療的I類和IIa類指征，為多種快速性心律失常的首選藥物，為房顫急性發(fā)作期及長(zhǎng)期心室率控制及預(yù)防的I類推薦用藥。極快速型心律失常急性發(fā)作時(shí)，常伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙及交感神經(jīng)過(guò)度興奮，甚至交感風(fēng)暴，需緊急靜注β受體阻滯劑。對(duì)于多形性室速的交感電風(fēng)暴，β受體阻滯劑是最有效的可單獨(dú)使用的藥物，可作為首選藥物靜脈給藥。第16頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2.2C(電復(fù)律)電復(fù)律是將一定強(qiáng)度的電流直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，中斷折返，由竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，恢復(fù)為竇性心律的方法[14]。電復(fù)律放電時(shí)需要和心電圖R波保持同步，以避開(kāi)心室易損期，否則可導(dǎo)致室顫[15]。適應(yīng)癥主要包括致命性惡性心律失常及持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速型心律失常。對(duì)于任何快速型的心律失常，如血流動(dòng)力學(xué)障礙或出現(xiàn)低血壓、休克、充血性心力衰竭等，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。成人房顫、房撲、室上速、室速、室顫電復(fù)律起始能量分別為100-200J、50-100J、100-150J、100-200J、200-360J，后續(xù)復(fù)律可采取逐級(jí)遞增的能量水平。兒童室上速、室速，起始能量0.5-1J/kg，失敗后可改用2J/kg。第17頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2.3D（電除顫）室顫是心臟驟?；颊咧凶畛Ｒ?jiàn)的心律失常，終止室顫最