麻醉學

麻醉學的任務及范圍1、臨床麻醉2、急救與復蘇3、重癥監(jiān)測治療4、疼痛治療及其機制的研究臨床麻醉分類

分類麻醉作用方式作用的神經(jīng)部位全身麻醉吸入、靜脈中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉蛛網(wǎng)膜下阻滯硬脊膜外阻滯骶管蛛網(wǎng)膜下脊神經(jīng)硬脊膜外脊神經(jīng)骶脊神經(jīng)表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢神經(jīng)干、叢、節(jié)第一節(jié)麻醉前準備一、麻醉前病情評估

a、了解病史：既往史、現(xiàn)病史、麻醉史、手術史、過敏史、吸毒史

b、完善相關的各項檢查

c、按ASA評分，判斷病情和預后0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常，活動后無不適感除外科疾患，有輕度并存病，功能償好，體力活動后有不適但可自控并存病嚴重，體力活動受限，僅能勝任輕微體力活動?；顒雍笥行募隆獯賴乐夭⒋娌?，喪失日常生活能力，經(jīng)常面臨生命威脅。靜息時即感氣促、心慌生命難以維持的死病人ⅠⅡⅢⅣⅤ良好良好有風險風險大異常危險死亡率%標準ASA麻醉耐力全身狀況評估：ASA評分表ASA評分與圍手術期死亡率二、準備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)

a、改善病人的營養(yǎng)狀況

b、糾正紊亂的生理狀態(tài)

c、治療潛在的內(nèi)科疾患

心衰、房顫、心臟明顯擴大，術前洋地黃治療高血壓者——降壓藥除中樞性降壓藥或酶抑制劑外，均應持續(xù)服用至手術當天血壓控制——低于180/100mmHg

糖尿病者血糖控制——不高于8.3mmol/L

尿糖控制——低于++

尿酮體陰性呼吸系統(tǒng)疾病者除完善檢查，應控制感染（二）精神狀態(tài)的準備（三）胃腸道的準備成人擇期手術前禁食12小時、禁飲4小時小兒術前禁食4~8小時、禁水2~3小時（四）麻醉設備、用具及藥品的準備（五）麻醉方案的確定根據(jù)病情，加上手術性質(zhì)、種類、范圍來制定麻醉方案。三、麻醉前用藥（一）、目的：

a、鎮(zhèn)靜，消取病人焦慮和恐懼，加強麻醉效果；

b、降低內(nèi)臟神經(jīng)的反射；

c、預防、對抗某些麻醉藥物的不良反應；

d、抑制腺體分泌及胃腸蠕動，保持呼吸道通暢

e、提高痛閾

（二）藥物選擇

a、安定鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定氟哌啶

b、催眠藥：苯巴比妥

c、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、度冷丁、芬太尼

d、抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿

第二節(jié)全身麻醉

全身麻醉

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

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神志消失周身無痛遺忘反射抑制肌松一、吸入麻醉及吸入麻醉藥1、定義：經(jīng)呼吸道吸入麻醉藥而產(chǎn)生麻醉2、分類：根據(jù)呼吸氣體在麻醉器械中運轉(zhuǎn)方式不同分為四類（或三類）：開放式：呼出氣體直接與大氣相通半開放式：CO2〈1%半緊閉式：CO2〉1%全緊閉式：呼吸不與大氣相通，受麻醉器械的限制3、影響肺泡藥物濃度的因素

a、麻醉藥的吸入濃度吸入藥的濃度與肺泡濃度正相關

b、肺泡通氣量肺泡通氣量越大，單位時間內(nèi)濃度越高功能殘氣量與肺泡通氣量之比越大，則肺泡濃度越低

c、麻醉藥在肺泡與血液之間的交換

血/氣分配系數(shù)（溶解度）：麻醉藥在兩種組織內(nèi)氣體分壓取得平衡時濃度比血/氣分配系數(shù)越高，肺泡中藥物濃度上升越慢

溶解度越低，可控性越好，誘導蘇醒快

d、心排血量越大，肺泡中藥物濃度上升越慢

e、麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差：作用時間的長短4、吸入麻醉藥的特性（臨床評價）⑴可控性，與血/氣分配系數(shù)相關⑵麻醉強度，與油/氣分配系數(shù)相關衡量指標MAC

MAC（最低肺泡有效濃度，minimumalveolarconcentration）：在一個大氣壓下應用揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時吸入時，50%病人對手術刺激無體動反應時的肺泡最低濃度。

MAC越低，麻醉效能越強影響MAC因素：缺氧、高熱、代酸、貧血、老年等5、常用吸入麻醉藥（1）安氟醚1、化學性能穩(wěn)定，不易燃易爆

2、血氣分配系數(shù)低，誘導蘇醒快，體內(nèi)不易殘留3、麻醉效能好，MAC1.68%4、可降低神經(jīng)肌肉接頭傳導，加強去極化作用5、抑制心肌，BP↓CO↓6、升高顱內(nèi)壓、可出現(xiàn)痙攣性EEG7、麻醉深度與吸入濃度呈正比

（2）異氟醚血氣分配系數(shù)1.4%，MAC1.3%，麻醉效能好對心肌抑制輕，CO影響小，血壓下降由外周血管阻力降低所致不引起腦電圖改變

（3）氟烷MAC0.77%，麻醉效能最好心肌抑制嚴重肝損害（肝功不好禁用；3~6月內(nèi)不要重復應用）

（4）氧化亞氮（N2O）1、不易燃易爆，儲藏在50個大氣壓下成液態(tài)裝入鋼瓶中2、MAC100%，麻醉效能低3、血氣分配系數(shù)0.4%，代謝快，不易殘留要與氧并用，避免缺氧4、氣胸氣腹、腸梗阻禁用，因它可使體腔成倍增大5、避免高濃度，長時間吸入對紅細胞生成有損害6、彌散性缺氧

（5）乙醚易燃易爆，氣味難聞MAC1.92%，血氣分配系數(shù)12.1，不易排泄二、靜脈麻醉定義：經(jīng)靜脈或血管吸收、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉特點：a.起效快，無氣味，操作方便

b.呼吸抑制,VT↓（與注藥速度呈正比）分類：巴比妥類；非巴比妥類（一）巴比妥類——硫噴妥鈉理化：硫臭味；粉末狀，易溶于水，強堿性，常用2.5%濃度特點：鎮(zhèn)靜，催眠，抗驚厥抑制交感神經(jīng)，心肌收縮力↓，導致心搏量↓興奮副交感神經(jīng)→喉、支氣管痙攣呼吸抑制，VT↓RR↓易通過血腦屏障（起效快）；降低顱內(nèi)壓臨床應用全麻誘導短小手術的麻醉控制驚厥小兒基礎麻醉禁忌癥休克、心功能不全哮喘有呼吸阻塞或不全（二）非巴比妥類1、氯胺酮作用原理：選擇性抑制大腦聯(lián)絡系統(tǒng)和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，使大腦傳遞受阻，意識和感覺分離，稱分離麻醉特點：興奮交感神經(jīng),升高肺動脈壓,BP↑、PR↑增加腦血流量，升高顱內(nèi)壓、眼壓對呼吸影響輕唾液和支氣管分泌物增加，松弛支氣管平滑肌鎮(zhèn)痛作用顯著副作用：幻覺幻視惡夢，構成不愉快印象一過性呼吸暫停禁忌癥：高血壓、心動過速、心功不全、心衰青光眼、肺動脈高壓適應癥：麻醉維持、誘導，多用于短小手術。小兒麻醉用法：iv1~2mg/kg；im4~8mg/kg2、異丙酚快速短效的新型靜脈麻醉藥（起效快30s，作用時限短3~10min，蘇醒快），輕鎮(zhèn)痛蘇醒期無興奮及蓄積作用明顯抑制心血管系統(tǒng)有呼吸抑制作用（與注藥速度、劑量相關）VT↓RR↓降低腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率臨床應用：全麻誘導、維持，門診手術的麻醉3、依托咪酯短效催眠，無鎮(zhèn)痛對循環(huán)幾無影響，對呼吸影響輕降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率對肝腎功能無明顯影響臨床應用：全麻誘導（心功能不全、體弱病人）6）副作用：局部靜脈疼痛和肌震顫

肌松劑（神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑）（N2受體阻滯劑）去極化肌松劑：琥珀酰膽堿（司可林）非去極化肌松劑：潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、筒箭毒堿肌松藥一、去極化肌松劑特點：突觸后膜持續(xù)去極化；首次注藥肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫；膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其肌松作用，反而增強副作用：眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，術后肌痛，高鉀血癥，心律失常、心動過緩臨床應用：主要用于全麻氣管內(nèi)插管二、非去極化肌松劑特點：出現(xiàn)肌松前無肌纖維成串收縮；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗副作用：有的肌松藥有組胺釋放作用臨床應用：全麻氣管內(nèi)插管和術中維持肌松弛肌松藥的合理應用肌松藥應在一定麻醉深度下使用使用肌松藥必須有人工通氣設備最小有效劑量原則體溫降低、吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂可延長非去極化肌松劑的作用時間合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌用非去極化肌松劑麻醉輔助用藥鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、氟哌啶、異丙嗪麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼

三、全身麻醉的實施主要包括誘導與維持誘導以靜脈誘導為主維持以復合麻醉為主（靜吸復合、靜脈復合、聯(lián)合硬膜外全身麻醉）氣管插管術方法：經(jīng)口腔或鼻腔明視或盲探插管適應癥：需保持呼吸道通暢的病人（危急、破傷風、癲癇發(fā)作）需輔助呼吸或人工呼吸（ARDS病人PEEP治療、呼吸肌麻痹）麻醉手術需要導管進入氣管內(nèi)的標志：壓胸部時導管口有氣流人工通氣時雙側(cè)胸廓起伏對稱，雙側(cè)呼吸音清晰對稱透明導管可見吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化呼氣末CO2分壓的監(jiān)測并發(fā)癥：下頜關節(jié)脫位牙齒脫落，粘膜損傷出血血壓升高、心律失常甚至驟停氣管導管內(nèi)徑過小致呼吸道阻力↑誤入食道或一側(cè)支氣管肺部感染臨床麻醉深度判斷標準麻醉分期

呼吸

循環(huán)

眼征其他淺麻醉期手術麻醉期深麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣規(guī)律氣道阻力↓膈肌呼吸呼吸↑血壓心率血壓稍低但穩(wěn)定手術刺激無改變血壓↓睫毛反射（-）眼球運動（+）眼瞼反射（+）流淚眼瞼反射（-）眼球固定中央對光反射（-）瞳孔散大吞咽反射（+）出汗分泌物刺激時體動刺激時無體動粘膜分泌物消失四、全身麻醉的并發(fā)癥及處理1、反流與誤吸常見誘因：飽食后的急診（腸梗阻、上消化道出血）全麻誘導（加壓給O2）及全麻術后處理：吸盡嘔吐物，頭偏向一側(cè)疑嘔吐物進入呼吸道，應抗生素治療，預防肺部感染形成化學性肺炎，支氣管鏡NaHCO3沖洗預防：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空，增加胃液的Ph，降低胃內(nèi)壓，加強對呼吸道的保護2、舌根后墜誘因：麻醉有一定深度，頸肌舌肌松弛，舌向咽后壁墜落，阻塞呼吸道→呼吸道不全梗阻→缺02處理：a、下頜向前上方托起（舌隨下頜前移）

b、放置口咽通氣道（呼吸道通暢）3、喉痙攣特征：吸氣三凹征，上呼吸道梗阻誘因：多是異物刺激→喉頭敏感性增加處理：去除誘因，解除異物（必要時肌松劑應用）緊急時，16#粗針行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開靜脈注射琥珀膽堿，緊急氣管插管4、下呼吸道梗阻誘因：藥物（乙醚）刺激或機械性梗阻濕肺（老年、小兒、感染）腺體分泌↑，阻塞呼吸道處理：適量抗膽堿藥應用吸凈分泌物解痙藥應用必要時抗生素治療5、低血壓和通氣不足誘因：血容量不足或電解質(zhì)紊亂麻醉過深或反射性內(nèi)臟神經(jīng)牽拉藥物、體位→通氣不足處理：對癥處理。術中生命體征監(jiān)測，中心靜脈壓指導輸液術前盡量糾正全身病理狀態(tài)6、心律失常和心跳驟停誘因：麻醉深淺不當電解質(zhì)紊亂失血、缺O(jiān)2、CO2蓄積心功能不全處理：根據(jù)不同原因?qū)ΠY處理7、高血壓原發(fā)或繼發(fā)性高血壓麻醉過淺CO2蓄積升壓藥的使用處理：對癥8、蘇醒延遲誘因：a、麻醉過深

b、缺氧；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

c、糖、鹽代謝紊亂處理：重在預防，加強責任感；麻醉平穩(wěn)，用藥合適8、高熱誘因：小兒；藥物和/或存在肌細胞遺傳性生理缺陷處理：鎮(zhèn)靜，抗驚厥，物理降溫。藥物應用丹曲林局部麻醉RegionalAnesthesia一、定義：病人在神志清醒的狀態(tài)下利用藥物阻滯神經(jīng)干或神經(jīng)末梢的傳導，使身體某一部位暫時消除疼痛二、分類椎管，表面粘膜，局部浸潤，區(qū)域，神經(jīng)（干、叢、節(jié)）阻滯三、局麻藥的分類和麻醉性能1、分類：按結(jié)構不同分酯類：普魯卡因、丁卡因，形成半抗原可致敏酰胺類：利多卡因、布比卡因2、麻醉性能局麻藥的麻醉性能與下列因素有關1）離解常數(shù)（Ka=[H+].[B]／[BH+]）

Pka=PH－log[B]/[BH+]非離子部分（[B]）具有親脂性，易透過組織

故Pka影響：a.起效時間

b.彌散性能2）脂溶性油水分配系數(shù)→脂溶性→作用強度3）蛋白結(jié)合率決定作用時間根據(jù)麻醉性能再分：麻醉效能弱作用時間短：普魯卡因；麻醉效能和作用時間均中等：利多卡因；麻醉效能強而作用時間長：布比卡因、丁卡因四、局麻藥的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、清除1、吸收血藥濃度取決于藥物劑量作用部位局麻藥理化性能血管收縮劑的應用2、分布血→肺→心腦腎→肌肉、脂肪組織3、轉(zhuǎn)化清除酯類：被血漿假性膽堿酯酶水解。故先天性假性膽堿酯酶異常、肝硬化、嚴重貧血、妊娠晚期、惡病質(zhì)者應減量酰胺類：主要被肝微粒體酶水解。故肝功能不全者應減量主要以脂溶性高的代謝產(chǎn)物自尿排出。尿中少量原形尿五、局麻藥的不良反應指機體或組織器官對一定劑量的局麻藥所產(chǎn)生的不良反應或損害。包括毒性反應和過敏反應1、毒性反應血藥濃度超過了一定閾值發(fā)生中毒甚至死亡原因：單位時間內(nèi)超過限量局麻藥誤入血管年老、體弱對局麻藥的耐力下降作用部位血管豐富未減量或未添加血管收縮劑臨床表現(xiàn)：主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)輕：煩躁不安、氣促、惡心嘔吐、耳鳴、寒戰(zhàn)、定向力差、BP↑PR↑中：嗜睡、瞻妄、面色蒼白、肌顫、冷汗、BP↓重：抽搐、驚厥、神志不清，甚至心跳停止預防：一次用藥不超過限量邊進針邊注藥，注藥前先回抽有無血液具體病人具體部位酌情用藥局麻藥中加入血管收縮劑麻醉前用安定、巴比妥類藥治療：停藥，吸氧、鎮(zhèn)靜（安定、硫賁妥納）呼吸道、循環(huán)支持呼吸心跳停止者，立即心肺復蘇2、過敏反應使用小劑量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等，危及生命。多發(fā)生于酯類局麻藥如：普魯卡因、丁卡因處理：抗過敏治療（腎上腺素、糖皮質(zhì)激素）六、局麻方法表面麻醉：穿透力強的局麻藥作用于粘膜下的神經(jīng)末梢。常用1~2%丁卡因或2~4%利多卡因。局部浸潤麻醉：沿手術切口，分層注藥，阻滯組織內(nèi)的神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯：圍繞組織區(qū)在其周圍和底部注藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)纖維，不穿透病理組織神經(jīng)傳導阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注藥，阻滯沖動傳導，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉1、臂叢阻滯（肌間溝、鎖骨上徑路）并發(fā)癥局麻藥毒性反應膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征肌間溝徑路如誤入硬膜外腔引起高位阻滯；誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊髓麻醉鎖骨上徑路可致氣胸2、頸（深）叢阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應；誤入椎動脈可直接進入腦內(nèi)誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征

故通常不作頸叢或肌間溝雙側(cè)阻滯椎管內(nèi)麻醉定義：將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導，達到所支配區(qū)域無痛分類：按注藥部位不同分：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（包括鞍麻）、硬膜外腔麻醉（包括骶管麻醉）局部解剖：1、皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下腔→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔→脊髓軟膜2、脊髓止于L1~2（兒童止于L3）3、病人仰臥位時，C3、L3最高，T5、S4最低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

又稱脊髓麻醉或腰麻，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔所產(chǎn)生的麻醉方法：選L2水平以下間隙穿刺（兒童L3以下）通過局麻藥的比重和體位調(diào)節(jié)麻醉平面適應癥：下腹、下肢、會陰區(qū)部位手術手術時間短于3小時禁忌癥：休克心功能不全、冠心病急性發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變穿刺部位或附近皮膚感染敗血癥并發(fā)癥：呼吸抑制：多發(fā)生于腰麻平面過高或有嚴重低血壓時。處理：給O2，必要時氣管內(nèi)插管人工呼吸血壓下降：多發(fā)生于腰麻平面過高或/和病人原有血容量不足或高年病人處理：對癥，擴容、升壓惡心嘔吐：原因：低血壓或呼吸抑制致腦缺血缺氧、迷走張力亢進、內(nèi)臟牽拉、使用了胃腸道反應重的藥物處理：升壓、吸氧、暫停手術牽拉、阿托品、氟哌啶頭痛：多發(fā)生于穿刺針較粗或反復多次穿刺。腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低，產(chǎn)生低壓性頭痛（血管擴張，血管性頭痛）預防、處理：細針輕柔操作，避免反復多次；去枕平臥；補足液體；鎮(zhèn)靜休息；硬膜外充填尿潴留：骶神經(jīng)麻痹后恢復較晚處理：熱敷、按摩、導尿其它：顱神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征、化膿性腦脊膜炎硬膜外阻滯判斷進入硬膜外腔的標志：阻力消失法毛細管負壓法麻醉平面的調(diào)節(jié)：穿刺間隙局麻藥容積導管方向

注藥方式適應癥：常用于腹部及以下的手術麻醉；無時間限制禁忌癥：穿刺部位皮膚感染凝血機制異常休克，心功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患脊椎畸形或結(jié)核并發(fā)癥：全脊髓麻醉：局麻藥全部或大部分進入蛛網(wǎng)膜下腔。預防處理：注藥前先回抽；一旦發(fā)生，即進行呼吸循環(huán)管理，必要時心肺復蘇局麻藥毒性反應呼吸抑制：與平面高低、局麻藥濃度有關處理：吸氧，必要時人工通氣惡心嘔吐：同腰麻血壓下降：同腰麻脊神經(jīng)脊髓損傷：多為粗暴操作所致預防處理：輕柔操作；對癥處理硬膜外血腫：多發(fā)生于凝血機制異?；蛘谶M行抗凝治療的病人處理：及早椎板切開減壓；重在預防硬膜外膿腫：重在預防脊髓前動脈綜合征：多發(fā)生于老年、血管硬化者。盡量不要在局麻藥中加血管收縮劑第四節(jié)麻醉期間各項生理參數(shù)觀察一、呼吸系統(tǒng)

頻率、幅度、呼吸道是否通暢二、循環(huán)系統(tǒng)

血壓、心率、脈壓、尿量、中心靜脈壓三、周身情況

表情、膚色四、體位第五節(jié)麻醉后蘇醒期護理一、保持呼吸道通暢幅度、頻率、吞咽反射、分泌物等二、保持循環(huán)穩(wěn)定三、疼痛治療四、其它（體位、尿管）心、肺、腦復蘇一、心跳停止的原因缺氧、CO2蓄積藥物β-受體阻滯劑麻醉過深，延