NIPT檢驗前環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點和質(zhì)量控制NIPT行業(yè)規(guī)范衛(wèi)生部：醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法（2章15條）ABC醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施,制定患者準備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收等標(biāo)準操作規(guī)程,并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。ISO

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5.4實驗室應(yīng)制定檢驗前活動的文件化程序和信息，以保證檢驗結(jié)果的有效性。國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知檢測機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定標(biāo)本接收和拒收原則。拒絕接收不符合要求的標(biāo)本時應(yīng)當(dāng)書面反饋拒收原因。NIPT檢驗前工作環(huán)節(jié)010203檢驗前咨詢申請單填寫標(biāo)本采集060504標(biāo)本接收標(biāo)本運輸標(biāo)本打包01檢驗前咨詢01檢驗前咨詢—適用人群01檢驗前咨詢—適用人群適用原因：NIPT的臨床數(shù)據(jù)顯示，T21臨界風(fēng)險孕婦中，T21陽性率約0.48%，遠高于T21在新生兒中的陽性率（1/600-1/800）。將臨界風(fēng)險人群納入NIPT適用人群，對孕婦具有很好的收益，對出生缺陷的防控也具有積極的意義。01檢驗前咨詢—適用人群適用原因：一些有先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈情況的患者，他們對介入性產(chǎn)前診斷有一定的禁忌，NIPT只需抽取孕婦外周血，可以讓這些患者避開介入性診斷，不受禁忌癥影響。01檢驗前咨詢—適用人群適用原因：有些孕婦懷孕20+6周以上，錯過了血清學(xué)篩查最佳時間，或錯過了常規(guī)產(chǎn)前診斷時機，可以進行NIPT檢測，這說明NIPT較血清學(xué)篩查和羊膜腔穿刺的孕周范圍更廣。01檢驗前咨詢—慎用人群01檢驗前咨詢—慎用人群慎用原因：隨著社會發(fā)展及二胎政策推進，高齡孕婦越來越多。研究顯示，高危及高齡孕婦懷有染色體非整倍體與其他染色體疾病的風(fēng)險顯著升高。NIPT臨床數(shù)據(jù)顯示，高齡孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約1.36%，高風(fēng)險孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約0.94%。在NIPT技術(shù)出現(xiàn)前，高危及高齡孕婦只能選擇介入性產(chǎn)前診斷。醫(yī)生需要注意的是，本次規(guī)范將此部分人群歸入慎用人群，此部分人群在知情后拒絕選擇介入性產(chǎn)前診斷，在NIPT檢測前醫(yī)生必須充分告知孕婦其風(fēng)險。01檢驗前咨詢—慎用人群慎用原因：高體重孕婦作為慎用人群，是因為她們血漿中的胎兒游離DNA含量偏低。高體重孕婦懷孕后，血液循環(huán)系統(tǒng)會增大，這進一步稀釋了血漿中的胎兒游離DNA，同時她們血液中相對增多凋亡的脂肪細胞，增加了血漿中母親游離DNA的含量，從而導(dǎo)致樣本中胎兒游離DNA含量降低，一旦其含量降低到最低極限水平4%，就存在假陰性風(fēng)險。01檢驗前咨詢—慎用人群慎用原因：通過體外受精-胚胎移植方式受孕的孕婦，她們的妊娠情況比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)雙胎/多胎妊娠、“雙胎一胎消失綜合征”等情況，NIPT結(jié)果將可能不準確。01檢驗前咨詢—慎用人群慎用原因：雙胎妊娠的孕婦情況比較復(fù)雜。雙胎分為同卵雙胎和異卵雙胎，對于同卵雙胎，NIPT的檢測等同于單胎。對于異卵雙胎，如果一胎為正常胎兒，一胎為染色體非整倍體高風(fēng)險胎兒時，雖然總體血漿胎兒游離DNA含量上升，但單個胎兒的游離DNA含量卻是相對降低的，大約10-15%的雙胎胎兒游離DNA含量低于4%，存在假陰性風(fēng)險。如果雙胎中有一胎發(fā)生早期流產(chǎn)，殘留的胎兒游離DNA會干擾檢測，導(dǎo)致結(jié)果不準確。01檢驗前咨詢—不適用人群01檢驗前咨詢—不適用人群不適用原因：（一）對于孕周小于12周時，NIPT早孕期臨床研究結(jié)果顯示，12孕周前，約5%的孕婦胎兒游離DNA含量低于NIPT檢測的最低限4%，因此小于12孕周，NIPT檢測存在假陰性風(fēng)險。（二）夫婦一方有染色體異常的夫婦，有明確介入性產(chǎn)前診斷指征，應(yīng)直接進行介入性產(chǎn)前診斷。01檢驗前咨詢—不適用人群不適用原因：（三）孕婦

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年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細胞治療或接受過免疫治療的，有可能這些外來組織和細胞存在21三體、18三體、13三體異常，細胞凋亡后的基因組DNA進入母親外周血漿中，檢測就存在假陽性風(fēng)險。（四）胎兒微缺失微重復(fù)綜合征和其他染色體異常等疾病不在NIPT檢測疾病范圍內(nèi)，如果影像學(xué)檢測異常，應(yīng)直接進行介入性產(chǎn)前診斷。01檢驗前咨詢—不適用人群不適用原因：（五）基因病也不在NIPT檢測范圍內(nèi)，如果有家族遺傳史的基因病高風(fēng)險人群要求排除基因病風(fēng)險，應(yīng)酌情進行介入性產(chǎn)前診斷。（六）對于患有惡性腫瘤的孕婦，NIPT檢測可能會出現(xiàn)假陽性。因為惡性腫瘤細胞的染色體和基因組多會發(fā)生變異，可能腫瘤本身即含有T21、T18或T13的異常細胞，細胞凋亡后釋放異常的基因組DNA進入母體血漿，這些都會導(dǎo)致NIPT檢測出現(xiàn)假陽性。01檢驗前咨詢—質(zhì)控點協(xié)議簽訂超出送檢范圍檢驗前咨詢知情同意書簽訂01檢驗前咨詢—知情同意書02申請單填寫精確填寫，細致到時和分TAT計算及監(jiān)控的原始數(shù)據(jù)孕婦姓名作為重要的核對信息，必須填寫清晰、易識別出生日期用于計算年齡孕產(chǎn)次數(shù)為信息分析提供參考依據(jù)孕周既是判別適用人群的條件，也是佐證胎兒濃度的重要依據(jù)體重是計算胎兒濃度的重要參考條件非自然受孕者易產(chǎn)生高風(fēng)險結(jié)果既往史為判斷適用人群提供依據(jù)輔助檢查信息是結(jié)果給出的重要依據(jù)，務(wù)必認真詢問及填寫！每張申請單上一定要有唯一性條碼！02申請單填寫—質(zhì)控點單據(jù)不全信息錯漏0102申請單應(yīng)與知情同意書逐一對應(yīng)申請單中應(yīng)包括：患者姓名、聯(lián)系方式、標(biāo)本采集時間、本次妊娠情況、孕產(chǎn)史、既史和家族史條碼問題03申請單中應(yīng)有唯一性機打有效條碼03標(biāo)本采集—患者準備?

采血前無需空腹?

采血時間無限制?

采血方式為無菌采集03標(biāo)本采集—采血管選擇21EDTA-2K常溫保存管保存溫度：2-8℃保存時間：8h保存溫度：6-28℃保存時間：4-6d采血體積：5-10ml采血體積：5ml03標(biāo)本采集—采血管選擇為什么使用EDTA抗凝，而不使用肝素鈉抗凝？？？?

肝素鈉抑制

DNA

Taq酶的活性?

EDTA對DNA聚合酶的抑制作用不明顯，需低溫保存。03標(biāo)本采集—采血管選擇新型的常溫保存管有什么優(yōu)勢？內(nèi)部的保存劑可起到防止DNA降解的作用，特別適合保存游離DNA，可常溫保存。03標(biāo)本采集—采集流程123采血前檢查a.

查看采血管是否過期（禁止使用過期管）；b.

送檢單與采血管編碼是否一致；常溫保存管采集流程a.

采血管潔凈干燥；b.

采血后上下顛倒；c.

管上標(biāo)明姓名日期與時間；EDTA

抗凝管采血后核對a.

采血管上是否標(biāo)準孕婦姓名、采血日期和時間；b.

送檢單與采血管編碼和姓名是否一致；03標(biāo)本采集—質(zhì)控點容器過期標(biāo)本混淆123采血前檢查采血容器應(yīng)在效期內(nèi)采集量不足采集流程采集量應(yīng)大于采血管1/3采血后核對送檢單與采血管編碼和姓名應(yīng)逐一對應(yīng)03標(biāo)本采集—標(biāo)本暫存21EDTA-2K常溫保存管采樣后30min內(nèi)放置于4℃冰箱或2-8℃環(huán)境內(nèi)；采樣后于室溫

℃平衡10-264h以上；6-26℃暫存與運輸8h內(nèi)完成血漿分離04標(biāo)本打包—打包流程1234溫控材料選擇運輸箱選擇固定架選擇固定標(biāo)本（含單據(jù)）固定溫控材料封閉運輸箱核對標(biāo)本與單據(jù)04標(biāo)本打包—打包流程?

紙隔?

保溫袋?

注水冰袋?

大號泡沫箱04標(biāo)本打包—打包流程溫度未超標(biāo)04標(biāo)本打包—質(zhì)控點打包方式錯誤溫度超標(biāo)、標(biāo)本

淆標(biāo)本單據(jù)應(yīng)逐一對應(yīng)

溫度應(yīng)在采血管溫度要求范圍內(nèi)1234溫控材料選擇固定標(biāo)本運輸箱選擇固定架選擇（含單據(jù)）固定溫控材料封閉運輸箱核對標(biāo)本與單據(jù)04標(biāo)本打包—不合格導(dǎo)致溶血常溫保存管暫存要求：常溫存放低溫4℃存放及運輸：顯著提高溶血強度04標(biāo)本打包—不合格增加流轉(zhuǎn)時間采血管破裂標(biāo)本混淆重抽血05標(biāo)本運輸—質(zhì)控點輸

出

標(biāo)

本運

輸輸

入

標(biāo)

本交接方式評估物流服務(wù)方運輸時間控制標(biāo)本狀態(tài)交接方式標(biāo)本丟失時間超標(biāo)本丟失容器破裂06標(biāo)本接收06標(biāo)本接收-接收標(biāo)準?

采血管規(guī)格正確、抗凝劑（保護劑）使用正確?

標(biāo)本數(shù)量與申請單數(shù)量一致、條碼編號一致?

到樣溫度合格、運輸時間合格?

標(biāo)本未出現(xiàn)溶血、凝血（局部血塊）、凍結(jié)現(xiàn)象?

標(biāo)本量大于要求體積的2/3?

采血管完整未破損、在保質(zhì)期內(nèi)（撕毀無效）06標(biāo)本接收—常見不合格現(xiàn)象06標(biāo)本接收—常見不合格現(xiàn)象5506標(biāo)本接收—常見不合格現(xiàn)象06標(biāo)本接收—質(zhì)控點接

收

檢

查溫度監(jiān)測標(biāo)本狀態(tài)單據(jù)核對錄

入

系

統(tǒng)交接方式交

接溫度超限標(biāo)本溶血標(biāo)本丟失06標(biāo)本接收——接收檢查NIPT檢驗前存在的問題010203檢驗前咨詢申請單填寫標(biāo)本采集?

超出送檢范圍?

單據(jù)不全?

容器過期?

信息錯漏?

條碼問題?

采集量不足?

標(biāo)本混淆060504標(biāo)本接收標(biāo)本運輸?

時間超限標(biāo)本打包?

打包方式錯誤?

溫度超限?

標(biāo)本溶血?

標(biāo)本丟失?

容器破裂NIPT檢驗前問題措施強

化

培

訓(xùn)優(yōu)

化

流

程0102標(biāo)本錯誤/信息不全:單據(jù)不全/標(biāo)本混淆：增加雙人復(fù)核環(huán)節(jié)加深開單醫(yī)生對NIPT項目的認知條碼問題/容器過期/采集量不足：培訓(xùn)護士標(biāo)準采血流程打包方式錯誤：檢驗前環(huán)節(jié)關(guān)鍵點控制采用配套采樣包時間超限/標(biāo)本丟失/容器破裂：制定運輸標(biāo)準培訓(xùn)操作人員打包流程選擇合適的運輸方式，監(jiān)控時效建

立

質(zhì)

量

指

標(biāo)03強化培訓(xùn)標(biāo)準規(guī)范文件化制定培訓(xùn)計劃實施針對性專題培訓(xùn)做到有的放矢定期進行有效性評價優(yōu)化流程

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建立檢驗前標(biāo)準規(guī)范醫(yī)生項目手冊護士采集手冊操作人員打包規(guī)程醫(yī)生接收標(biāo)準一、適用范圍目標(biāo)疾病適宜時間適用/慎用/不適用人群二、臨床服務(wù)流程檢測前咨詢及知情同意檢測信息采集標(biāo)本采集流程受檢者要求標(biāo)本要求標(biāo)本分離/保存/運轉(zhuǎn)要求打包標(biāo)準操作規(guī)程打包方式要求標(biāo)本溫度要求標(biāo)本時效性要求標(biāo)本接收拒收標(biāo)準規(guī)程標(biāo)本狀態(tài)要求標(biāo)本溫度要求標(biāo)本標(biāo)識要求臨床報告的出具發(fā)放檢測后咨詢及處置重抽血標(biāo)準操作規(guī)程建立質(zhì)量指標(biāo)

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法規(guī)/準則衛(wèi)計委文件要求(6項）（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號）行業(yè)標(biāo)準（12項）（WS/T496-2017)IFCC（12項）

標(biāo)本標(biāo)識誤認率標(biāo)本類型錯誤率

標(biāo)本類型錯誤率

標(biāo)本容器錯誤率

標(biāo)本量不正確率

抗凝標(biāo)本凝集率

檢驗前周轉(zhuǎn)時間

標(biāo)本標(biāo)簽不合格率

標(biāo)本采集時期不正確率

標(biāo)本運輸丟失率

標(biāo)本