2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議解放軍總醫(yī)院急診科沈洪

修改國(guó)際心肺復(fù)蘇指南

的原則與方法2005國(guó)際心肺復(fù)蘇(CardioPulmonaryResus-citation,CPR)與心血管急救(EmergencyCardi-ovasCularcare,ECC)會(huì)議于2005年1月在美國(guó)德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行。5年一度的指南修訂無(wú)疑是該領(lǐng)域國(guó)際學(xué)術(shù)界所期待的一件要事,也是一個(gè)龐大而復(fù)雜的過(guò)程,從文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧、評(píng)價(jià),到會(huì)議集中討論新的學(xué)術(shù)進(jìn)展和關(guān)注有待解決的問題,字斟句酌地反復(fù)修改成文。修訂后的指南將于2005年11月在《循環(huán)》雜志上以100頁(yè)的篇幅面世。本來(lái)只要等待新指南正式發(fā)表便可以了,但又覺得作為會(huì)議的參加者親眼目睹了指南修訂的過(guò)程,有義務(wù)在讀到新指南前做些正文以外的注腳,或許有助于讀者們了解一個(gè)國(guó)際重要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)制定的方法和步驟。1.國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)與國(guó)際CPR與ECC指南國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)的成立動(dòng)意于1992年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的CPR與ECC標(biāo)準(zhǔn)和指南專家會(huì)議上,目的是為了能汲取全球范圍的科學(xué)依據(jù)并應(yīng)用于世界各國(guó),更有利于拯救那些心臟性猝死和腦卒中患者的生命。由AHA、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(ERC)、加拿大心臟與卒中基金會(huì)(HSFC)、澳大利亞與新西蘭復(fù)蘇委員會(huì)(ANZCOR)、美國(guó)心臟基金會(huì)(IAHF)及南非復(fù)蘇委員會(huì)(RCSA)發(fā)起,于1992年11月22日在英國(guó)布來(lái)頓ILCOR正式成立。ILCOR的目標(biāo)是建立起一種國(guó)際間有助于總結(jié)、發(fā)展、確立基本生命支持(BLS)、小兒生命支持(PLS)和高級(jí)生命支持(ACLS)科學(xué)共識(shí)的機(jī)制,重點(diǎn)促進(jìn)制定國(guó)際性CPR和ECC指南。具體任務(wù)是:①開展心肺腦復(fù)蘇國(guó)際間的學(xué)術(shù)討論;②對(duì)有爭(zhēng)議或證據(jù)不足的復(fù)蘇問題開展科學(xué)研究;③傳授或培訓(xùn)CPR理論與技能;④收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源;⑤發(fā)表反映國(guó)際學(xué)術(shù)共識(shí)性的文獻(xiàn)。國(guó)際CPR與ECC指南2000是ILCOR成立后完成的一項(xiàng)具有標(biāo)志意義的工作。以往各國(guó)或各種學(xué)術(shù)組織有著不同CPR的相關(guān)指南,在科學(xué)依據(jù)、實(shí)用范圍和學(xué)術(shù)進(jìn)展更新方面都有一定的局限性。國(guó)際指南2000的特征注重強(qiáng)調(diào)指南作為治療的推薦方案、其科學(xué)循證根據(jù)和國(guó)際范圍應(yīng)用的重要性。經(jīng)ILCOR各國(guó)專家們系統(tǒng)回顧相關(guān)領(lǐng)域的臨床及實(shí)驗(yàn)研究,在國(guó)際CPR與ECC指南2000會(huì)議上認(rèn)真討論,制定出第一個(gè)國(guó)際性CPR和ECC指南。自指南發(fā)表以來(lái),世界各國(guó)都視為重要的文獻(xiàn)參考,在我國(guó)也得到有關(guān)專家們及政府部門的認(rèn)可和積極推薦,用作我國(guó)BLS和ACLS的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。2005國(guó)際會(huì)議目的在于:在國(guó)際指南2000頒布并使用5年之后,對(duì)近些年來(lái)又有新的科學(xué)研究證據(jù),以及專家們對(duì)其進(jìn)一步的學(xué)術(shù)評(píng)價(jià),經(jīng)過(guò)5年之久的使用后,再度求得科學(xué)上的意見共識(shí),在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。

2.國(guó)際復(fù)蘇指南會(huì)議的原則和方法國(guó)際CPR指南會(huì)議不僅注重國(guó)際范圍的代表性,也強(qiáng)調(diào)制定指南過(guò)程中的公正原則。會(huì)議設(shè)立利益沖突(conflictofinterest,COI)委員會(huì),委員會(huì)有監(jiān)督人、調(diào)解人和仲裁者,采用此種機(jī)制來(lái)監(jiān)督所有會(huì)議發(fā)言、討論及發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)不受商業(yè)利益的左右,保障所制定國(guó)際指南的公正性。會(huì)議要求所有參會(huì)者必須申明自己所受聘機(jī)構(gòu),所從事的涉及商業(yè)性科學(xué)研究和被商業(yè)機(jī)構(gòu)資助背景,以及潛在的利益關(guān)系,使文獻(xiàn)制定過(guò)程能在透明程序中實(shí)施運(yùn)作。①ILCOR的利益沖突原則針對(duì)所有參會(huì)者,包括代表、觀察員、編輯、文獻(xiàn)回顧專家、文獻(xiàn)作者,以及所有ILCOR的工作人員。要求所有人都公開自己逐年利益沖突的明確更改變化,并在參會(huì)申請(qǐng)表格中填寫注明。②所有參會(huì)者在會(huì)議期間,無(wú)論是會(huì)議安排發(fā)言、即席提問和發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn),都要按要求在幻燈上注明自己的身份和可能的利益關(guān)系,便于監(jiān)督利益傾向。③每位利益沖突參會(huì)者要詳盡列表,包括何種關(guān)系與何商業(yè)機(jī)構(gòu)相關(guān),備有明確文件供會(huì)議期間使用。④遇到意料之外可能有利益沖突的問題,委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)處理解決,如不能決定時(shí)更改議程,待決定后再行討論。國(guó)際指南2000后,某些參會(huì)者感覺對(duì)有些很重要議題的討論還不夠充分,2005會(huì)議則增加了對(duì)有爭(zhēng)議問題的討論。其實(shí)爭(zhēng)議很難在一次會(huì)議上完全解決,但由于指南更改在即又必須盡可能在會(huì)上完成,會(huì)議首次采用了意見回饋方法,將任何的批評(píng)和建議交給會(huì)議,并準(zhǔn)備在以后會(huì)議延續(xù)使用這種做法。由此可見,2005指南修訂會(huì)議醞釀的過(guò)程是嚴(yán)肅而認(rèn)真的。3.國(guó)際CPR與ECC指南的修訂方法和步驟制定一項(xiàng)指南決非是隨意的文獻(xiàn)引用或是一般經(jīng)驗(yàn)的匯總,國(guó)際指南的制定方法和步驟是應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒的。自國(guó)際指南2000的制定時(shí)就注重了遵從科學(xué)循證的基本原則。2005會(huì)議首先提出300多個(gè)復(fù)蘇相關(guān)問題,又劃分為若干專題小組,就問題或可能作為推薦方案的內(nèi)容由世界各國(guó)幾百名專家分別查尋已發(fā)表的文獻(xiàn)資料,通過(guò)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧來(lái)評(píng)價(jià)推薦內(nèi)容的安全性、有效性和可行性。會(huì)議就每項(xiàng)內(nèi)容的重要性、關(guān)注程度和存有爭(zhēng)議的情況,分為大會(huì)、分組討論和墻報(bào)展示等方式進(jìn)行。所有參會(huì)者均按國(guó)際會(huì)議規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按步進(jìn)行。步驟1:陳述建議,對(duì)新指南提出新的建議,對(duì)現(xiàn)有的指南提供修改或刪除的建議。A:首先提出肯定或否定假設(shè),表述對(duì)指南的推薦意見。B:收集文獻(xiàn),詳述查尋文獻(xiàn)的原則,描述查尋的結(jié)果和文獻(xiàn)來(lái)源。步驟2:逐篇評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量。A:確定文獻(xiàn)證據(jù)水平,并分為8個(gè)證據(jù)水平(表1)。B:嚴(yán)格評(píng)估每篇文獻(xiàn)中的研究設(shè)計(jì)和方法,評(píng)價(jià)等級(jí)分為5級(jí)(表2)。C:明確研究結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是支持證據(jù)、不確定還是相反意見(表3)。D:采用交叉表方式評(píng)價(jià)研究?jī)?nèi)容。例舉除顫后應(yīng)用胺碘酮和難治性心室纖顫室性心動(dòng)過(guò)速(VFVT)使用血管加壓素是可行、安全和有效的評(píng)價(jià)(表4)。步驟3:確定推薦方案的臨床循證等級(jí)。例如:除顫后應(yīng)用胺碘酮以及難治性VFVT時(shí),使用血管加壓素作為Ⅱa類推薦治療方案(表5)。步驟4并列出引用和剔除文獻(xiàn)目錄。步驟5會(huì)議上專家們對(duì)每個(gè)建議方案進(jìn)行認(rèn)真、熱烈的討論,歸納匯總,對(duì)具有爭(zhēng)議的專題再進(jìn)行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會(huì)議總結(jié),最終提交指南寫作組和期刊編輯逐條加工成文。表1不同證據(jù)水平及其內(nèi)容定義證據(jù)水平定義證據(jù)水平定義水平1

隨機(jī)臨床研究或有確實(shí)療效多個(gè)臨床研究的薈萃分析水平5病例系列:同類病例收集,缺乏對(duì)照組的研究水平2小樣本的隨機(jī)臨床或無(wú)顯著療效的研究水平6動(dòng)物或機(jī)械模型研究

水平3前瞻性、設(shè)對(duì)照、非隨機(jī)的隊(duì)列研究水平7現(xiàn)有為其他研究目的資料推斷,理論分析水平4回顧性、非隨機(jī)的隊(duì)列或病例對(duì)照研究

水平8合理推測(cè)(共識(shí))、以往制定的常規(guī)表2研究設(shè)計(jì)、方法和評(píng)價(jià)等級(jí)研究?jī)?nèi)容等級(jí)優(yōu)質(zhì)好一般差不滿意設(shè)計(jì)與方法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶?duì)照,或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級(jí)中收集適當(dāng)設(shè)計(jì)適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級(jí)中可控性差或資料及方法受限推斷,無(wú)對(duì)照,脫離目標(biāo)終點(diǎn),或在其等級(jí)中可控性差或資料及方法欠缺表3研究結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義支持建議不能確定相反意見結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對(duì)臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無(wú)區(qū)別不同于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果表4研究?jī)?nèi)容的交叉表評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀{Kudenchuk,1999#1053}B,C,E{Dorian,2002*#175}E{Somberg,2002}E好{Levine,1996#3104}E{Kowey,1997}E一般{Skrifvars2004}E{Petrovic,1998#11351}A{Somberg,2004}E證據(jù)水平

12345678注:A為自主循環(huán)恢復(fù);B為存活事件;C為出院存活;D為神經(jīng)系統(tǒng)功能完好;E為其他終點(diǎn);#為胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ缺?推薦方案的循證等級(jí)類別臨床定義必需的證據(jù)水平Ⅰ類:肯定推薦,有優(yōu)秀的支持證據(jù)●始終可接受,安全●明確有益●證實(shí)既有效又有益●必須用于適宜的臨床適應(yīng)證●1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的Ⅰ類研究結(jié)果●研究結(jié)果始終為肯定而明確的Ⅱ類:可接受和有益的●可接受,安全●臨床有效●尚不能最終確定●多數(shù)為陽(yáng)性結(jié)果●缺少Ⅰ類研究結(jié)果或缺乏一致性結(jié)果●無(wú)有害的證據(jù)Ⅱa類:可接受和有益的,有好的支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●有選擇性的治療●通常證據(jù)水平較高●有持續(xù)陽(yáng)性結(jié)果Ⅱb類:可接受和有益的,有一般性支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●為臨床選擇性或替代治療●通常為較低或中等水平的證據(jù)●非持續(xù)的陽(yáng)性結(jié)果Ⅲ類:不可接受,無(wú)益,可能有害●不可接受●臨床無(wú)效●可能有害●非陽(yáng)性的強(qiáng)證據(jù)水平結(jié)果●某些研究提示或確定為有害不能確定●研究處于初始階段●連續(xù)的區(qū)域性研究●繼續(xù)研究前尚不能作為推薦●個(gè)別的可用證據(jù)●高水平研究還在進(jìn)行中●非持續(xù)或有矛盾結(jié)果●結(jié)果未受限基本生命支持

基本生命支持(BLS)仍是2005國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)指南中討論和關(guān)注的重點(diǎn)。BLs包含初級(jí)A,B,C,D的步驟與方法，看似簡(jiǎn)單，但經(jīng)科學(xué)證實(shí)并非是易事，更不是在操作上變化字母順序的游戲。最基本教生方法的核心是因其簡(jiǎn)單而又必須悟?qū)?，不能隨意更改，無(wú)論對(duì)急救專業(yè)人員，還是參加教生的公眾，標(biāo)準(zhǔn)如一。1.氣道開放與人工通氣1.1抬頗一仰頭法:早在50多年前此法便開始使用以幫助無(wú)意識(shí)患者開放氣道。20世紀(jì)50年代末，PeterSafar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無(wú)任何證據(jù)提及需對(duì)此法予以更改，只是提示在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托領(lǐng)法。1.2手指清除口腔異物:現(xiàn)有的指南建議用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌液體，清除固休物時(shí)可用另一只手分開舌和下領(lǐng)，用食指鉤出。有報(bào)道用此法分別存在患者氣道或急救者手指受傷的情況。1.3新的建議:如無(wú)頭頸部損害，開放氣道時(shí)應(yīng)采用抬頰一仰頭方法(Ⅱb類，證據(jù)水平3級(jí))。如可見到液體、固體物阻塞無(wú)意識(shí)患者的氣道，可采用手指清除法(不肯定，證據(jù)水平5級(jí))。1.徑4人工確呼吸:①口對(duì)基口人陵工呼鐮吸:最初刊緩慢姜吹氣憶時(shí)間謹(jǐn)應(yīng)達(dá)2s以上膚，并摩見胸朋部抬棵高(Ⅱ怖a類)，按拴壓/通氣毯時(shí)方強(qiáng)法相辰同。踐為使車吹氣女時(shí)間久按近2s，可者跌讀10傭01望,1恰00唇2(廢Ⅱ咱a類)。②思口對(duì)鴨弄或狐口對(duì)鄰氣道體插管朝呼吸:方法消同口魯對(duì)口銹人工使呼吸(Ⅱ價(jià)a類)。③糧無(wú)氧欄源的干球囊幅一面撐革通泰氣:潮氣派量大得致為10屠m(xù)睛l/歡kg敢(材70氣0-代1址00辣0昨ml茶)，或惱成人嶺球囊2/擇3體積湊被擠轎壓陷兔，時(shí)載間達(dá)2s以上(Ⅱ勻a類)。④揀攜氧(吸氧嶄濃度>0巧.4厲0,氧氣補(bǔ)流量瘦從8~癥12畫L貼/m佳in到30咳L直/m侍in雜)球囊迫一面焰革通苗氣:較小檔的潮則氣童范為6~繞7謎ml中/k淹g(約40四0~懼60禮0戶ml蘆)，或沿成人灰球囊1/望2休積郵被擠吳壓陷狼，時(shí)舍間1-耍2s盯(Ⅱ絨b類)。1.捷5無(wú)人榮工通列氣的CP構(gòu)R:目前新，尚滿無(wú)資肺料支距持僅陪做按艦壓的CP自R較按柜壓配捉合通堡氣的CP途R是同概樣有紛效的歸，故灣認(rèn)為奮僅做欲按壓證的CP即R并不永是適視宜的并方法歷。只桃有當(dāng)理急教鋒者不蟲愿意動(dòng)為患荷者做摔口對(duì)侮口人嚴(yán)工呼斥吸時(shí)鎖，作下為替北代方鼓法單索行心學(xué)臟按微壓要瘦比無(wú)值所事律事好視，但胃此法天可由挎從未袋經(jīng)過(guò)CP崖R培訓(xùn)腰者使康用(Ⅱ客b類)。無(wú)李疑，號(hào)因?yàn)檎匆呀?jīng)足證明耳按壓符配合來(lái)通氣結(jié)的CP械R可以搞增加柱復(fù)蘇上患者辰的存眉活率描，因魔此，予這種棒方法蔥也是誕各種稠原因古導(dǎo)致脅心搏高驟停彼復(fù)蘇告時(shí)應(yīng)勁選擇超的方派法(Ⅱ健a類)。2.胸外皺按壓障維持尸循環(huán)2.即1胸外糖按壓推的標(biāo)壁準(zhǔn)方誕法:胸外糕按壓挽迫使喘血液斗流經(jīng)憐肺臟苦，配序合人質(zhì)工通氣氣使挎氧合炊血供鈔應(yīng)大膏腦和培重要存器官憲，直穩(wěn)至自蘋主循早環(huán)恢癥復(fù)。蛾因此誕，有疤節(jié)律墻、連帥續(xù)有確效的寇胸外閘按壓誦是至字關(guān)重慰要的拖。按益壓的廣正確銅位置獵本身懷會(huì)影穩(wěn)響到龜復(fù)蘇海的效劃果，慰通常元手應(yīng)協(xié)放在倦胸骨島下半蠻部，雹簡(jiǎn)便烏的確拋定方褲法為嚷兩乳均頭間瘡。按表壓幅絞度為4-俗5待cm貸,以可治觸及時(shí)到頸塔或股志動(dòng)脈夠搏動(dòng)惕為有和效。2.站2有效釀的CP凳R:保障CP敲R的有將效性耳是復(fù)除蘇成艷功的迅關(guān)鍵瓶，專供家們摧更加落強(qiáng)調(diào)我不間躍斷的狠心臟尺按壓苗，因浙此間升斷按丙壓((伏ha來(lái)nd晴-丹o錫ff證)和通倘氣時(shí)鍵未按蒙壓顯呀得尤養(yǎng)為重倍要。繼這里晉顯然纖涉及興兩個(gè)肅問題:一是漂按壓/通氣炮比例;二是胖電除議顫中粥分析陵心律先與電郵擊所比占的谷按壓熟時(shí)間兔。指南20干00中制潑定:心臟廢按壓氏頻率連應(yīng)為10沙0次/m協(xié)in，無(wú)行論單玻人或營(yíng)雙人CP滔R，按絞壓/通氣傳比例泥均為15卸:貨2伴0。20洞05會(huì)議停上提逮出:用于遞人工暑通氣((脈2次用16花s)時(shí)間額太長(zhǎng)勻，實(shí)膽際操植作中睛很難臣完成鑼按壓繞頻率享達(dá)10術(shù)0次/m砌in的規(guī)蒸定目牽標(biāo)。獲新建介議將稿按壓/通氣肚比例旅定為30溜:法2，并御認(rèn)為輩其優(yōu)趙于通計(jì)氣/按壓規(guī)比例2值:洽30的順鄰序。優(yōu)事實(shí)衛(wèi)上，壩按壓/通氣鉛方式炒或通袋氣/按壓包方式貿(mào)順序市的不京同確賭實(shí)存求在按第壓頻改率上肥的差慎別，卻如果你將其愛看作順連續(xù)畏的過(guò)登程，錄首尾腿相繼機(jī)，差襖別意何義不玻大，異不會(huì)散引起耳對(duì)下蛙面BL勢(shì)S操作輝流程紐奉的誤壯解。捐從研絨究的徒角度道來(lái)看倘，每喜次通寇氣占幕去4s時(shí)間蠅，按慎壓頻返率為10汗0次/m哭in，不嘆同按涉壓/通氣化順序硬分析喝情況惱見表1。2.侮3披C棚PR輔助捧器械:阻力興悶(I府TD傾)和主彼動(dòng)加濤壓/負(fù)壓(A窮CD私)裝王基應(yīng)用物于復(fù)懷蘇中荷可明任顯改浪善血侵流動(dòng)絨力學(xué)禮指標(biāo)稠，兩井種器臟械使茂用可離增加越負(fù)壓扒期的博回心失血流瓜，增耽加相料繼加凳壓時(shí)渴重要?jiǎng)衿鞴俦獾难汗┸姂?yīng)。4項(xiàng)適瞎宜的緣瑞人類加研究(證據(jù)臣水平1-心2級(jí)，閉質(zhì)童彈優(yōu)秀)及動(dòng)錄物研閉究認(rèn)敞為，AC臘D+姨IT認(rèn)D的CP部R較標(biāo)高準(zhǔn)CP完R可增登加脈恩搏幅性度，北其自利主循筐環(huán)恢仰復(fù)(R掩OS建C)、入映院存拜活率陰以及1h和24睜h存活菜率均絨優(yōu)于理徒手CP答R(追I類)。表1少20遲05會(huì)議1殼mi壯n內(nèi)不漸同順虜序CP負(fù)R比較通氣/按壓=2荷:3延0按壓/通氣=3燃0:揀22B刃8運(yùn)s惱30府cc旋18夾s30少cc乒1脾8s癢2B深8激s2B疲8咸s體3放0c熟c單1包8s30按cc嫩1郊8s接2楊B桶8s2B虛8凍s痛1成3c衛(wèi)c困8詳s注:B為呼擴(kuò)吸，cc為連斬續(xù)按鼠壓3.電除皺頗的息意義左與進(jìn)役展3.臨1電除經(jīng)顴的題意義:成人纖發(fā)生基心室瓜纖顫(室顫)配合CP港R行電勺除如顧可增嫌加RO武SC和出怨院存蘇活率(Ⅱa類，磚證據(jù)鴿水平2,暫3,安6)場(chǎng)0應(yīng)該冒在5畏mi帝n內(nèi)完吧成除昆顫。他基于撞一個(gè)請(qǐng)優(yōu)秀鳥等級(jí)村，證夸據(jù)水傲平1和多仁個(gè)不斧同證匙據(jù)水亡平的劑臨床晌研究限，自遞動(dòng)休寸外除塔顫(A旬ED齒)可改印善院珍前心耍臟碎晉死患兇者近帆期或?qū)舆h(yuǎn)期捧的預(yù)徐后，護(hù)而由垮于80聞%的患找者難采以在朋家中酬行公帶眾實(shí)恐施的促除如(P構(gòu)AD然)方案腸，使遮其有洞效性緣瑞受到蘇了限鋼制。3.紹2電除脈勤的嚼效率:1述99享2年美賢國(guó)心頂臟協(xié)維會(huì)(A退H搖A)曾制模定:在兩纖次CP腥R間應(yīng)嘩連續(xù)3次電凡擊，震但這波明顯屑是基寇于單累相波律除顫屯，由歐于雙蒜相波蟲應(yīng)用忘而改厚變了氣除如肺的效掏率。Sc維hn譽(yù)ei受de評(píng)r等所徒進(jìn)行懲的一榨項(xiàng)多質(zhì)中心單、隨翁機(jī)對(duì)簡(jiǎn)照院進(jìn)前心見搏驟巖停復(fù)所蘇患飾者15少0邀J雙相題波與20溜0~洋36襖0排J單相監(jiān)波除羽頗比視較的挺研究縣，共才入選11膀5例患續(xù)者，令室如坑發(fā)生調(diào)至首陪次除弟如時(shí)踢間9款mi義n，見傳表2.帆H棋ig移gi算ns等所滿進(jìn)行料的一酒項(xiàng)前膚瞻、們隨機(jī)煌、雙酒盲、弊設(shè)對(duì)猛照的叮臨床獨(dú)研究孔，比賤較了愉單相怖波和鏡雙相肺波的量效果扮，見雄表3.碌v轟anAl巷em等所蚊進(jìn)行啟的一嶼項(xiàng)前處晗、梁隨機(jī)腫、雙扇盲院健前心濱搏驟醒?；枷拚邌魏笙嗖üШ碗p黃相波煮除顫牽的比連較研步究，罷見表4例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院?jiǎn)蜗嗖?744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表2靠Sc星hn舟ei感de社r等單植相波執(zhí)和雙僚相波翁除頤魂效率臣例(%劑)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表3尊H江ig燈gi監(jiān)ns等不績(jī)同能賢量單、陳雙相從波除翁頗效溪率岔例(%捕)表4驗(yàn)va訂nAl應(yīng)em等單烘相波和雙軋相波符除顫縱效率票例(%漂)4.新推初薦的BL銅S操作木流程國(guó)際紫復(fù)蘇捆聯(lián)合熔會(huì)(O超LC燒OR衛(wèi))在20弦05復(fù)蘇益指南修會(huì)議伯上推杠薦了娃新的BL她S操作叮流程(圖1)勻,供專舉家們拾討論短。患者蕉無(wú)反喚應(yīng)開放碌氣道模檢查脫生命都指征CP悄R梨2:末30直到毅電擊頑或監(jiān)揮測(cè)需除蹦顫電肆擊1次再連洗續(xù)做5組2:幸30庫(kù)C疼PR圖1顛B筍LS的人淹員操宋作流顛程圖進(jìn)一閣步生臥命支清持:復(fù)蘇鑄后的叛治療通常班人們遷習(xí)慣巷稱基速本生惰命支廉持(B樂LS阻)后為頌高級(jí)使生命析支持(A老CL位S)。習(xí)落慣可鹿以作文為延職用最申強(qiáng)有光力的霸理由,究其逝實(shí)際焦意義,何為AC算LS飽?在完拳成BL低S,即初膊級(jí)A、B、C、D(開放索氣道施、人炊工通窩氣、割心臟蒜按壓懼、電密擊除匯顫)的基湯礎(chǔ)上,相繼尤需要榜進(jìn)行AC委LS依,也就岔是進(jìn)獅一步覆的生廟命支匪持以雷及處脫理復(fù)裹蘇后災(zāi)的問長(zhǎng)題。BL傲S成功澇的標(biāo)能志是暴自主投循環(huán)掉恢復(fù)(R牢OS雜C)籃,這方訓(xùn)面遇懼到的及問題效林林雷總總,最終貓的結(jié)綠論未端必使盞人完榴全滿四意,還需貍要更去多的伙臨床孟研究延結(jié)果沿為其腸提供襖循證委依據(jù)靜。1你.復(fù)蘇沫藥物秋的評(píng)籮價(jià)（1）蔽腎上值腺素:腎上悟腺素研已廣苦泛用翠于心刑肺復(fù)狀蘇(C阻PR屆),雖然削尚未醒有人慌類安纏慰劑眾的對(duì)床比研瞇究,卻仍始被認(rèn)賺為對(duì)駝各類斃心律求失常膊致心什搏驟君停是醉有效子的。19脫92年美私國(guó)心智臟協(xié)咱會(huì)(A訂HA刷)的CP步R指南江推薦形首次臘靜脈愿推注(靜注)腎上檢腺素辱標(biāo)準(zhǔn)襯劑量?jī)鰹?m雙g,且提臨出兩鄰次應(yīng)狗用腎頂上腺醫(yī)素的營(yíng)時(shí)間悲間隔走為3~嬌5m饅in錄;如1m匆g腎上絮腺素違無(wú)效,使用辜更大距劑量咽腎上神腺素落可能矩會(huì)有壟效,應(yīng)逐顛漸增臭加劑蜂量(1、3、5m繭g)征,直接切使用裹中等鄰劑量(每次5m冷g,而非鑼原來(lái)笛的1m磨g)弦,也可捉根據(jù)受體重初增加獎(jiǎng)劑量(0慈.1捆mg棉kg館)。大龜劑量舅使用跟腎上顧腺素劍是基拒于其殊可增教加冠牢狀動(dòng)捏脈(冠脈)血流克量,增強(qiáng)士血管逗緊張擺度以漸利于疫促使RO擠SC。但殊有8個(gè)隨更機(jī)臨哀床研曬究(9蠢00動(dòng)0多例竄心搏膚驟停蹲患者匠入選裝試驗(yàn))結(jié)果薄表明,與標(biāo)尿準(zhǔn)劑早量組匙相比,初始揚(yáng)大劑典量組零對(duì)患籌者出濁院存都活率滑和神蹲經(jīng)系陷統(tǒng)恢賽復(fù)均夜無(wú)明疊顯改濱善作燥用,故是毛否需鴿要使純用大累劑量沖腎上荷腺素術(shù)至今后尚難屠定論管。其永不利帽因素炭是可墻增加春心功闊能不帆全的浮發(fā)生,并在萬(wàn)復(fù)蘇襲后期漸可能液導(dǎo)致押高腎扭上腺非素狀虹態(tài)?？改I上直腺素粘仍作濕為復(fù)些蘇的燥一線嗚選擇擺用藥,如果絨需要任氣管悟內(nèi)給佳藥時(shí)捆初始陳劑量享至少相應(yīng)為2.踏0~夢(mèng)2.襯5m稱g或0.引3m樂gk償g。（2）血開管加茂壓素:由于艙血管椒加壓充素可韻增加敵冠脈獵灌注瓶壓、掌重要軌器官修的血滾流量耕、心拆室纖烘顫(室顫)幅度花和頻欄率及肺大腦步供氧,可以煌在標(biāo)集準(zhǔn)心紅臟按暈壓、戴人工炸通氣興、除餓顫和假注射閃腎上來(lái)腺素聲無(wú)效僅時(shí)提避高RO倚SC雨,因而且被認(rèn)竄為是暴與腎熟上腺賀素相探比在僵心搏儉驟停網(wǎng)時(shí)可遮能同磁樣有構(gòu)效的脫一線貝選擇伸藥物櫻。在1m蛋g腎上春腺素盜對(duì)RO姐SC無(wú)效今時(shí)常擦可考叮慮應(yīng)光用40盆U的血濟(jì)管加析壓素稱。有效研究低發(fā)現(xiàn),室顫納或無(wú)婦脈性丑室性釋心動(dòng)執(zhí)過(guò)速(室速)心搏倚驟停圓患者滾使用鄙血管寧加壓松素組床的入裂院存庭活率腦較腎村上腺買素組甲要高40陳%。并層認(rèn)為,心搏滋驟停癥患者CP粒R時(shí)潛截在的失缺血省程度孟復(fù)雜,優(yōu)先登選擇筋血管強(qiáng)加壓規(guī)素要裝比使賺用腎產(chǎn)上腺脅素效潮果好怠。但崗血管睡加壓踏素和斥腎上布腺素?zé)嵊薪荒粱プ髌嫌?特別啦是在容長(zhǎng)時(shí)無(wú)間缺有血情墊況下,兩者嬌聯(lián)合惕使用出的效嶄果是竿單用博腎上疤腺素音或血鋤管加貼壓素圣的3倍。季一項(xiàng)19陪99陰—2馳00受2年涉啞及12支19例院轟前心范搏驟愧?；蓟耪叩氖泶笠?guī)曾模、找多中騙心、茂隨機(jī)汪臨床混研究野中進(jìn)所行了呈隨機(jī)掃分組屢研究鬧。兩翅組臨固床特啞征基沫本相桃同,主要港終點(diǎn)續(xù)為入翠院存赤活率,次要奮終點(diǎn)押為出朽院存葵活率再。58捉9例用滲血管漸加壓蕩素40咽U,辜59濫7例給腰予腎高上腺補(bǔ)素1m食g。血注管加殼壓素例組和蔑腎上光腺素翠組室桂顫患授者入悠院存俯活率稿分別告是46盼.2假%和43惡.0茂%(棵P=庫(kù)0.秒48吉);兩組底無(wú)脈驅(qū)搏電旺活動(dòng)困患者煤的入得院存處活率潔分別彎是33更.7翠%和30透.5掉%(鉆P=接0.婆65籃)。而放對(duì)于事心搏朱驟停寺的患阿者,血管悶加壓罰素組旦的入尋院存瞇活率社顯著王高于降腎上丘腺素乒組(2褲9.框0%比20乞.3冤%,久P=罵0.絲式02敗),出院及存活盾率亦嫂然(4訴.7銅%比1.夾5%腳,紅P=0.綱04字)。在魯試驗(yàn)視用藥劍后尚撤無(wú)RO惜SC的73肆2例患狀者中,加用償腎上短腺素程可使城血管躍加壓轟素組帖的入嬌院存維活率(2厚5.日7%比16億.4擦%,株P(guān)=弱0.辯00剖2)和出薦院存既活率(6及.2油%比1.堡7%工,P=倡0.蘿00哭2)均顯紅著增端加,而單濫用腎填上腺墳素組廢入院診和出弦院存精活率畜均無(wú)戰(zhàn)增加;兩組溜患者做大腦歌功能奮恢復(fù)王狀態(tài)沉大致腦相似槍。血騰管加求壓素趁能否破替代改腎上絨腺素點(diǎn)的結(jié)嶼論懸味而未蚊決,起碼燦二者貢同時(shí)漁使用他要比指單獨(dú)譜使用擔(dān)對(duì)改秤善預(yù)梅后更聰加有殊益。劈燕若二繳者均元使用買后無(wú)凳效,再考仗慮使悲用其乒他藥虜物。（3）范去甲丈腎上戲腺素:去甲禽腎上決腺素郵對(duì)心駐排血騾量的哄增加截或降私低取庸決于老血管帽阻力融、左緒心功段能和藝機(jī)體賣反射嶼。SB藍(lán)P<仔70凳mm婚Hg齒(沈1m擱mH袍g=炸0.恒13百3k舅Pa債)的嚴(yán)恭重低絡(luò)血壓情和周吊圍血損管低抗阻力損應(yīng)是要其適析應(yīng)證,相對(duì)沃適應(yīng)利證為曲低血克容量盆。由牽于去姥甲腎招上腺碎素可蕩造成驕心肌傾耗氧模量的璃增加,故應(yīng)喪慎用厚于缺討血性覆心臟捐病患償者。遞頑固碰性休正克患剝者需魂要去純甲腎魯上腺胞素的揚(yáng)劑量陪為8~抖30風(fēng)μg尖/越mi只n。需控要注至意的后是,給藥殊時(shí)不扔能在嘴同一最輸液秩管道崗內(nèi)給靠予堿導(dǎo)性液種體,后者叢可使罵去甲毀腎上察腺素揭失活痛。如灶果發(fā)望生藥仔物滲洞漏,應(yīng)盡蒙快給伯予含5~鋸10群mg酚妥案拉明極的生呀理鹽片水10湊~1旱5m猴l,以免角發(fā)生包壞死怒和組尼織脫標(biāo)落。（4）思多巴貼胺:多巴份胺作謝為去嘴甲腎銷上腺登素的液前體,有A受體糠、B受體慶和多我巴胺徹受體還的激斥動(dòng)作劉用。滾在復(fù)階蘇過(guò)臣程中,由于努心動(dòng)豬過(guò)緩傷和RO片SC后的占低血于壓狀端態(tài),通常腰選用育多巴蹈胺來(lái)栽治療倦。使供用時(shí)凳多與寄其他川藥物(包括坐多巴資酚丁免胺)合用迎作為岡復(fù)蘇雀后休曬克治譽(yù)療的填一種不方案,可以積糾正篩和維弦持體菊循環(huán)釀灌注免和氧枕的供腎給。類多巴滋胺推冬薦劑常量為5~習(xí)20頓μg傻·k助g-1·m勇in-1,超過(guò)10盒μg嘗·k魄g-1·m煉in-1可導(dǎo)常致體勻循環(huán)糾和內(nèi)責(zé)臟血牙管的橫收縮,大劑獸量多前巴胺計(jì)可引值起內(nèi)導(dǎo)臟灌話注不鋪?zhàn)恪苍?~旁4舌μg搞·k懸g-1·m長(zhǎng)in-1用藥些劑量熊治療駕急性理腎功包能衰偵竭少防尿期,盡管級(jí)偶爾曬可見迅尿量暢增加,但并把不代弟表腎潔小球騾濾過(guò)公率的勢(shì)改善,已不赤建議偷用小源劑量鉤多巴榮胺治替療急圖性腎叔功能士衰竭狐。2.抗心節(jié)律失毯常藥(1欲)利多填卡因:薈萃柴分析麥表明,利多湊卡因種可使干原發(fā)興性室隆顫的獵發(fā)生瀉率減欣少1/悠3,可使億近50為%的患扇者不需再出畢現(xiàn)嚴(yán)枕重室踐性心算律失厘常,但卻鵝未能久使其夕總病蹤蝶死率停降低娘。一四項(xiàng)數(shù)邀據(jù)分典析顯場(chǎng)示,利多編卡因斧雖能蘋降低兇室顫首發(fā)生確率,卻同講時(shí)有悲使病扁死率末增加朗的趨黎勢(shì),這可遇能與肆心臟廈收縮狼力減們?nèi)跤袎宏P(guān)。烈因其憶中毒另劑量肉與治休療劑混量接論近,已不系建議瓦給心督肌梗熔死患?jí)炚叱９?guī)預(yù)肚防性脂使用謝利多煉卡因嘩。另恰兩項(xiàng)花研究陪提示,利多覆卡因或?qū)K的止血泛流動(dòng)召力學(xué)墻穩(wěn)定銷的持光續(xù)性帖室速啦無(wú)效,同時(shí)鈔在治則療室承速時(shí),靜脈終注射氣普魯里卡因襲酰胺為和索添他洛帳爾較尸利多乞卡因葬效果膝更好摧。故劫認(rèn)為,利多膠卡因社對(duì)治嶺療血清流動(dòng)煤力學(xué)瀉穩(wěn)定組的單每形或蔽多形想室速陜有效,主要勉為以燒下4種情惱況:①心功腳能正馳常;②心功煤能異緊常,但為穩(wěn)單形刻室速;③刷QT間期別正常;④菠Q-理T間期棟延長(zhǎng)李。而窩利多抄卡因饑并非苦為首絲式選藥播物。(2貫)胺碘世酮:胺碘詠酮可棕作用塑于鈉擊、鉀幕和鈣啄離子在通道,對(duì)A受體曬和B受體奔也有掛阻滯錘作用,可用紗于房無(wú)性和柔室性僑心律南失常首。①結(jié)對(duì)快探速房誦性心悠律失址常伴蹈嚴(yán)重獸左室寶功能撤不全含患者,使用連洋地掘黃無(wú)敘效時(shí),胺碘律酮可便控制槽心室期率。趣②對(duì)岔心搏奸驟停寨患者,如持蒸續(xù)性淘室顫惡或室既速,在除吃顫和選應(yīng)用孤腎上萬(wàn)腺素秋無(wú)效用后,建議閣使用亞胺碘看酮。掏③血猛流動(dòng)旦力學(xué)某穩(wěn)定競(jìng)的室擴(kuò)速、輔多形朗性室課速和物不明陜?cè)蚝痰膹?fù)搞雜心釘動(dòng)過(guò)鑰速。撿④可辦作為好頑固渠性陣喬發(fā)室扁上性勒心動(dòng)始過(guò)速(室上葉速)、房盜性心籍動(dòng)過(guò)婚速(房速)電轉(zhuǎn)跪復(fù)的雕輔助衡治療,及心殺房顫撲動(dòng)(房顫)的轉(zhuǎn)桃復(fù)藥仗物。膏⑤可遮控制肌預(yù)激著房性棟伴旁腸路傳對(duì)導(dǎo)的友快速帝心律心失常消的心伐室率泡。更腸適宜重嚴(yán)重患心功印能不型全患考者的掩治療,如射僻血分滾數(shù)小杠于0.佛40或有秩充血擁性心老力衰彈竭(心衰)征象云時(shí),應(yīng)作模為首傷選的允抗心溝律失糕常藥唐物。一項(xiàng)避隨機(jī)震、前兩瞻性泉、雙煎盲、飄設(shè)對(duì)鹿照的AR首R(shí)E飛ST試驗(yàn)籃入選錯(cuò)了50棕4例院陳前心京搏驟蹦停患矩者,兩組眠室顫古或室蚊速均嘩為3次電挖轉(zhuǎn)復(fù)夸無(wú)效百而接顯受胺營(yíng)碘酮朝或安村慰劑日治療衡患者備。給偵藥或么安慰悔劑時(shí)般間分咐別為21迅.4訪mi亞n和20堤.5擾mi診n,胺碘俱酮或棗安慰錄劑組泄入院擔(dān)存活怨率分秩別為44衣.0旨%和34耕.0尸%(妖P=絮0.妥03霧)。胺刺碘酮文治療埋被認(rèn)訪為是蝕提高棍入院糕存活墳率的燒獨(dú)立釀指標(biāo)(相對(duì)陶比值象為1.蘇6;垃95脂%可信警區(qū)間梨為1.退1~摧2.南4;呢P=狂0.郵02腹),但出傭院存脆活率中因例勵(lì)數(shù)關(guān)閉系未銅顯示貧統(tǒng)計(jì)墨學(xué)差剖異。唐在另寫一項(xiàng)濱隨機(jī)主、雙諷盲、拿設(shè)對(duì)皇照的AL通IV刪E試驗(yàn)嘩中,胺碘嘴酮或房誠(chéng)利多寧卡因疫組入約選病炎例分最別為18偵0例和16慈7例,均為般院前諷室顫礙或室沖速3次電居轉(zhuǎn)復(fù)蛇無(wú)效演患者斷。從帥發(fā)病乎至給杯藥時(shí)塘間為24椅mi黑n,胺碘感酮或磚利多貢卡因狂組入故院存綢活率增分別鋸為22雙.8靈%和12脅.0衣%(逢P(guān)=岡0.隊(duì)00霧9)。這付一結(jié)飲果更驢加確賠立了血胺碘序酮在虹抗致答命性墓心律煉失常樓中的望重要騰位置堵。對(duì)仆電轉(zhuǎn)便復(fù)或壘血管嫩加壓絨素治妨療無(wú)戀效的太室顫小或室扒速可芬應(yīng)用愈胺碘貝酮。郵院前頑靜脈堵使用楊胺碘中酮治造療室畫顫或右無(wú)脈織性室塞速較投利多報(bào)卡因煌或?qū)陶战M投能改如善存賣活率,并能分預(yù)防房誠(chéng)心律毅失常箭復(fù)發(fā),但與選利多兵卡因血比較,胺碘傾酮有炊輕度自降血怖壓作弄用,故不搬支持粘在低盡溫時(shí)翼使用慨胺碘么酮。(冒3寒)阿托犁品:無(wú)論末有無(wú)躍心臟只活動(dòng),阿托勤品可潤(rùn)以增字加心珠搏驟暢停患老者RO診SC和存青活率鑰。院斃前心吸搏驟葡停患及者在岔使用捕腎上邀腺素飼后,使用瘋阿托鉤品組詠入院笨存活別率為14躁.0扎%,而未鴨用組緞為0。另捐一項(xiàng)象前瞻宜、設(shè)裁對(duì)照塞、盲陰法電姜擊致摩無(wú)脈茄性電顛活動(dòng)于動(dòng)物漲研究增顯示,用阿六托品菜可使RO渡SC率達(dá)91據(jù).0侄%。故折認(rèn)為抄心搏蒼驟停倆患者荒使用特阿托什品可痰使RO閥SC和存完活率倒增加;心搏螞驟停萌和緩憂慢性層無(wú)脈彈電活短動(dòng)時(shí)衡使用已劑量1.懲0m逃g靜脈熱注射;若持非續(xù)性濃心搏唱驟停,在3~務(wù)5m楚in內(nèi)重咱復(fù)給朝藥,仍為略緩慢崗心律諸失常,可每況間隔3~法5m江in靜注1次0.牛5~畫1m們g,至總好量0.飲04賓mg渣kg?？傉虅┝?m饞g(約0.請(qǐng)04所mg態(tài)kg兩)可完叢全阻齒滯人京的迷殃走神晨經(jīng),完全經(jīng)阻斷攝迷走坊神經(jīng)淹的劑惹量可糖逆轉(zhuǎn)淺心搏要驟停組。3跨.復(fù)蘇視后的盯某些協(xié)問題RO泄SC仍距辱離復(fù)讓蘇最叮終的捉成功鹽相差煉甚遠(yuǎn),復(fù)蘇橫患者委能否儀生存律出院,能否同不留框神經(jīng)武系統(tǒng)脹殘疾,涉及響復(fù)蘇功后的薦很多曾問題,明確那的結(jié)泰論卻基不多,只能餓列舉四部分摸討論武頗為律集中棗的內(nèi)噴容。(1閥)血?dú)廨x分析:動(dòng)脈兼血氧榮分壓(P炕O2理)并不曲能夠掌反映牢靜脈龜血低PO水2或組京織缺妄氧,也不距能監(jiān)餐測(cè)和預(yù)反映質(zhì)心搏伯驟停岡患者注的預(yù)畜后;靜脈螺血pH和二聚氧化售碳分鋪壓(P炕CO艱2)比動(dòng)驅(qū)脈血相氣更公能反險(xiǎn)映組睜織的承實(shí)際欣變化挑。呼胞氣末CO簽2分壓(P柿ET陶CO告2)是反籍映心旨排血江量的只一項(xiàng)贊很好啊檢測(cè)性指標(biāo),但卻充與動(dòng)頂脈PC源O2無(wú)相危關(guān)性;P照ET品CO嫩2監(jiān)測(cè)滾可更流安全巷、有究效地貍評(píng)價(jià)CP票R時(shí)心祖排血庫(kù)量,可作州為CP防R時(shí)RO豆SC的一讀項(xiàng)預(yù)久后指忘征。(2轉(zhuǎn))對(duì)心綁血管反系統(tǒng)誰(shuí)的評(píng)昆估:必須梯進(jìn)行圖較完宵整心短血管罰、系補(bǔ)列生蘿命體蠅征和開尿量維檢查,認(rèn)真組比較12導(dǎo)聯(lián)醬心電示圖前鄙后的播變化,檢查X線胸森片、雀血生繼化(包括摧血鈣茂、鎂諒、心偷臟標(biāo)采記物增水平)。由惠于心光搏驟違停或禿低灌洽注時(shí)摸會(huì)出霞現(xiàn)心范肌缺稼血,從而繼使心磚臟標(biāo)椅記物缸水平慘升高躁。CP豈R時(shí)超衡聲心箱動(dòng)圖斷檢查霉可確效定患嬌者經(jīng)厘連續(xù)揉復(fù)蘇功努力膨后是涉否有俘效。頑應(yīng)根避據(jù)病就情重外新評(píng)昂價(jià)當(dāng)將前和陵以往罪的藥該物治擱療情受況。(3級(jí))血糖確控制:C氣PR后的陸危重懸患者勞應(yīng)經(jīng)文常監(jiān)檢測(cè)血評(píng)糖變拆化,高血盼糖癥桌時(shí)應(yīng)笨靜脈判輸胰渣島素黃予以族控制,并根蠻據(jù)血醋糖濃拴度變擊化調(diào)曾整治季療,需機(jī)懼械通臺(tái)氣的端患者討血糖輪應(yīng)控供制在4.諸4~奶6.顛6m蹦mo日l(shuí)L。低隆溫治牲療可買以誘撥導(dǎo)血權(quán)糖升腳高。(4經(jīng))堿性刮藥物鄉(xiāng)豐應(yīng)用:雖有普動(dòng)物謠研究沉結(jié)果貫顯示,復(fù)蘇御時(shí)應(yīng)而用堿安性藥執(zhí)物可咬增加RO子SC哭,或增脾加除騾顫成敞功率控、延膠長(zhǎng)存殃活時(shí)焦間,但尚遭無(wú)人互類研得究證拳實(shí)其尺能改雁