第二十四章食管疾病外科學(xué)（第7版）配套課件譚今四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)

第二十四章食管疾病第一節(jié)食管良性疾?。ㄒ唬┦彻芰夹阅[瘤（二）腐蝕性食管損傷（三）賁門失弛緩癥第二節(jié)食管癌食管疾病的共同常見癥狀是--吞咽梗阻當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)

第二十四章食管疾病食管是一個(gè)肌性消化器官，與其他消化管道不同在于其沒有漿膜層。位于后縱隔，長(zhǎng)約25-30cm。起點(diǎn)距離門齒15cm。跨主動(dòng)脈弓處距門齒約24cm。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)

第二十四章食管疾病解剖上的三個(gè)生理性狹窄有重要臨床意義當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病（一）食管良性腫瘤食管良性腫瘤少見，臨床上的食管占位，幾乎都是惡性。偶有胃鏡下表面光滑的隆起，還要警惕食管外縱膈或肺部腫瘤外壓。最常見的是平滑肌瘤。一旦有癥狀，均要切除?？稍谖哥R下切除，也可胸腔鏡下切除。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病鋇餐中的充盈缺損和胃鏡下的粘膜隆起均較光滑（一）食管良性腫瘤當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病致傷原因?yàn)椋簭?qiáng)酸、強(qiáng)堿通常發(fā)生在三個(gè)生理性狹窄之處臨床癥狀：早期主要是劇烈燒灼感、甚至嘔

血等后期主要是食管狹窄、吞咽梗阻早期吞咽梗阻是由于組織水腫，后期是由于瘢痕狹窄，二者中間可有癥狀緩解再加重的過程。（二）腐蝕性食管損傷當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病強(qiáng)酸強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死，損傷常局限于黏膜，水腫輕，形成的潰瘍較淺，愈合后不一定形成瘢痕狹窄，但酸類吸收后常引起酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。強(qiáng)堿強(qiáng)堿產(chǎn)生溶解性壞死，黏膜高度腫脹，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狹窄。（二）腐蝕性食管損傷--病理生理過程當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病病史是最重要的診斷依據(jù)，輔以內(nèi)鏡和鋇餐不難診斷。早期治療：傷后盡早服植物油或蛋白水以保護(hù)食管和胃粘膜，無條件時(shí)可吞服生理鹽水或清水稀釋，使用抗生素和皮質(zhì)激素預(yù)防感染及減輕炎癥反應(yīng)，并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡。后期瘢痕狹窄治療：內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)，需反復(fù)多次。后期瘢痕狹窄治療：手術(shù)--同食管癌，需切斷后重建，區(qū)別在于可曠置病灶，不用清掃淋巴結(jié)。（二）腐蝕性食管損傷—診斷和治療當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。女性居多。輕者呈發(fā)作性，與精神因素有關(guān)，重者持續(xù)存在除吞咽梗阻之外，還可有嘔吐、誤吸和吸入性肺炎等癥狀。食管中上段擴(kuò)張（三）賁門失遲緩癥鳥嘴征當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)食管良性疾病非手術(shù)治療：病程短且病情較輕者，可服解痙鎮(zhèn)靜藥，少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，以軟食流質(zhì)為主，避免過冷過熱食物。飯后散步等有利食物下排。部分輕癥早期患者可先試用擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)治療：食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）也可在胃鏡下完成該術(shù)式。（三）賁門失遲緩癥—治療當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌我國(guó)是食管癌的重災(zāi)區(qū)，華北地區(qū)尤其高發(fā)當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌病因：和所有癌癥一樣，都沒有明確的病因，但

與以下原因關(guān)系密切。1.亞硝胺廣泛存在。熏臘食品中，含有大量的亞硝胺類物質(zhì)，與酒類共同攝入，危害更大。2.真菌3.微量元素和維生素缺乏4.生活習(xí)慣：嗜好煙、酒，食物過熱、過硬。5.個(gè)體因素當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌病理：幾乎都是鱗癌，賁門附近可有腺癌分型如下：1.髓質(zhì)型：管壁增厚，向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，常累及食管全層，惡性程度高；2.蕈傘型：向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇樣，隆起邊緣與周圍粘膜境界清楚，瘤體表面可有淺表潰瘍，底部凹凸不平；3.潰瘍型：黏膜面呈深陷而邊界清楚的潰瘍，堵塞程度較輕；4.縮窄型（即硬化型），形成明顯環(huán)形或短管型狹窄，為癌性纖維組織增生，出現(xiàn)梗阻癥狀較早。當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌生長(zhǎng)方式沿管腔上下生長(zhǎng)、蔓延--手術(shù)需要切除范圍更廣，吻合位置更高，手術(shù)難度大。臨床分期較晚。向腔內(nèi)生長(zhǎng)--癥狀出現(xiàn)早，容易早發(fā)現(xiàn)。臨床分期往往更早。向周圍侵犯生長(zhǎng)--癥狀出現(xiàn)晚，往往已有局部轉(zhuǎn)移侵犯。手術(shù)容易切不掉或殘留腫瘤。臨床分期最晚。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入黏膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)中尤其要注意鎖骨上淋巴結(jié)查體。血行轉(zhuǎn)移較晚。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相當(dāng)重要，手術(shù)清掃必須盡量徹底。右圖為食管癌淋巴結(jié)分組當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：無明顯吞咽困難，主要為進(jìn)食物時(shí)食物通過緩慢，吞咽時(shí)胸骨后隱痛，長(zhǎng)期有梗噎或異物感，大部分患者有輕度剌痛感。中、晚期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難，開始尚可經(jīng)水送下，隨后發(fā)展為不能進(jìn)半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。第二節(jié)食管癌當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經(jīng)，則可在胸背部產(chǎn)生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管氣管瘺可表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳；侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞；穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。最后出現(xiàn)全身狀況改變，出現(xiàn)惡病質(zhì)，若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)。此外，晚期患者有不同程度的脫水、消瘦、體重下降等全身癥狀。第二節(jié)食管癌當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌診斷鋇餐：是診斷食管癌和賁門癌的常用重要手段。雖然胃鏡很大程度上完全可以確診食管癌，但鋇餐依然不可替代。其優(yōu)勢(shì)在于：1.無痛苦檢查；2.能夠結(jié)合骨性標(biāo)志和心臟等標(biāo)志，比胃鏡更加準(zhǔn)確的定位腫瘤；3.胃鏡可能無法通過高位病變，無法顯示更低位的病灶。鎖骨當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌診斷CT：顯示外侵程度，腫瘤長(zhǎng)度，腫瘤位置，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌診斷胃鏡：直視、能活檢、能發(fā)現(xiàn)微小病灶。當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌診斷帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。其它了解有否轉(zhuǎn)移的檢查幫助分期。當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌TNM分期2009年國(guó)際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)如下：T――原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis重度不典型增生T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或

黏膜下層T2腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜（外膜）T4腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)（鄰近器官）當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌TNM分期當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌治療手術(shù)化療放療中醫(yī)中藥免疫生物由于食管是營(yíng)養(yǎng)攝入的必經(jīng)通道，非手術(shù)治療的患者常死于營(yíng)養(yǎng)不良而非腫瘤本身，故對(duì)于手術(shù)應(yīng)當(dāng)持積極態(tài)度。當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌；放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般情況能耐受手術(shù)者；全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備；對(duì)較長(zhǎng)的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身狀況良好者，可先采用術(shù)前放化療，待瘤體縮小后再手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌全身情況差，惡病質(zhì)，或有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全。病變外侵范圍大，估計(jì)難以切除或者已造成穿孔、氣管食管瘺等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅵ期及部分Ⅲ期食管癌）。手術(shù)禁忌癥當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌根治性切除的范圍應(yīng)距腫瘤上、下5～8cm。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)。胃代食管為最常采用的重建方式，亦可用空腸或結(jié)腸代。吻合部位有主動(dòng)脈弓下吻合、主動(dòng)脈弓上吻合、頸部吻合。（均為胸內(nèi)吻合）手術(shù)要點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌左圖切除兩條虛線之間的病變食管。右圖將胃制作成管狀胃，經(jīng)食管裂孔提升到胸內(nèi)，與近端食管行端端吻合。圖中吻合口位于主動(dòng)脈弓上約在胸頂?shù)奈恢?。不能遺忘了淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)食管癌食管癌手術(shù)入路分左胸和右胸兩派，兩種方法各有優(yōu)劣。經(jīng)左胸的好處是只需要胸部一個(gè)切口來完成手術(shù)，時(shí)間短、患者創(chuàng)傷較??；經(jīng)右胸的好處是沒有主動(dòng)脈弓的遮擋，暴露好，易于操作，但由于肝上膈肌遮擋，還需要附加腹部切口才能完成胃的游離。無論左胸還是右胸，上段食管癌還需