Ihavenofinancialrelationshipwithanycommercialinterest沒有個(gè)人所得利益

Permissionforusingde-identifiedinformationforteaching獲得容許使用沒有病人名字的病情信息Disclosure當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)?yourcompanyname.Allrightsreserved.英國每三年母親、嬰兒死亡原因的調(diào)查當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)心臟疾病是產(chǎn)婦死亡的首位原因出血麻醉間接原因AFE當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)1、特殊妊娠生理改變，特殊處理

2、產(chǎn)科麻醉的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

3、膽大心細(xì)，技術(shù)精湛

4、多學(xué)科的合作

5、三個(gè)病例

6、不包括ICU、EXIT、FetalSurgeryandHeartSurgery講課簡要當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)妊娠合并心臟病Incidence:Decreasedfrom3.6%to1.6%since1970’s

PreventionofrheumaticvalvulardiseaseIncreasedsurvivalinpatientswithcongenitaldiseaseRheumatic:congenital25:1now3:1Valvular:二尖瓣狹窄

90%,二尖瓣關(guān)閉不全

6%,

主動(dòng)脈瓣病變

<5%ManganoDT.InShniderandLevinson’sAnesthesiaforObstetrics(4thed.),2002當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)BloodVolumeChangesinPregnancyBernsteinIM.ObstetGynecol2001;97:669當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

分娩時(shí)心血管系統(tǒng)的改變氧耗量60-200%心排量10.6升／分鐘BMJ1987;295:1169心率血壓子宮收縮500毫升自體血回輸autotransfusion當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

心臟周期cvphysiology舒張期長于收縮期58%atHR75當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

舒張期長短與心率的關(guān)系Boudoulasetal.Circulation1979;60(1):164心率減慢，舒張期迅速延長使用多巴胺，在心率不變時(shí)，舒張期延長從56%至62%當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Frank-StarlingMechanismcvphysiology德國醫(yī)生OttoFrank和英國醫(yī)生ErnestStarling提出：Thestrokevolumeincreasesinresponsetoanincreaseinthevolumeofbloodfilling.當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)處理原則前負(fù)荷后負(fù)荷心率收縮功能／心律二尖瓣狹窄

或正常維持倍他阻滯劑保持／竇性主動(dòng)脈瓣狹窄正常60-80保持／竇性二尖瓣關(guān)閉不全或正常二尖瓣環(huán)擴(kuò)張80-100保持／竇性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全80-100保持／竇性當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

二尖瓣狹窄：矛盾與挑戰(zhàn)妊娠、分娩的改變二尖瓣狹窄心率肺血管充血，降低左心室前負(fù)荷血容量（妊娠和分娩即刻）血容量增加，加重肺血管充血SVR／后負(fù)荷不能代償SVR降低，避免腰麻、硬膜外大量用藥、血管擴(kuò)張藥,避免麥角堿、小心使用縮宮素心排量不能滿足心排量的增加，導(dǎo)致心衰、胎兒窘迫、死亡妊娠期的心肌肥厚增加心排量左室順應(yīng)性降低，加重肺血管充血當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)失代償性二尖瓣狹窄TreatmentofdecompensatedMS內(nèi)科治療

ValvereplacementunderCPB體外循環(huán)時(shí)換瓣手術(shù)TranscatheterMitralValveReplacement(TMVR)

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換Balloonvalvuloplasty球囊瓣膜成形術(shù)當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換

微創(chuàng)手術(shù)medgadgetTMVR當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)BalloonValvuloplasty–微創(chuàng)

nmcheartcare.ae

球囊瓣膜成形術(shù)當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)

球囊瓣膜成形術(shù)19例NYHA分級(jí)

III-IV級(jí)

平均妊娠周期30周

二尖瓣面積

0.83-2.4cm2

18例

-順產(chǎn)，1例-剖宮產(chǎn)一年后，NYHA分級(jí)I級(jí)

PatelJJ.AmHeartJ1993;125:1106當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)BP35歲，G2P1，35周妊娠主訴：氣喘、不能平臥嚴(yán)重二尖瓣狹窄，MVA0.8cm2伴肺動(dòng)脈高壓第一次妊娠，順產(chǎn)，但并發(fā)心衰，肺水腫產(chǎn)科醫(yī)生的擔(dān)心：心動(dòng)過速、房顫、心衰、低血壓病例－MS當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Whatyouwilldo?病例－MS當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Whatyouwilldo?病例－MS多學(xué)科會(huì)議：高危產(chǎn)科、母嬰醫(yī)學(xué)、心臟內(nèi)科、

產(chǎn)科麻醉、ICU、產(chǎn)科護(hù)士產(chǎn)前：

入院

心臟內(nèi)科會(huì)診（metoprolol,Lasix,heparin)

產(chǎn)科麻醉會(huì)診–具體方案，組織團(tuán)隊(duì)分娩計(jì)劃：-避免剖宮產(chǎn)

39周引產(chǎn)

早期分娩鎮(zhèn)痛、

動(dòng)脈管監(jiān)護(hù)血壓、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)

可以使用縮宮素、避免使用麥角堿和特布他林

避免第二產(chǎn)程屏氣、產(chǎn)鉗分娩

分娩后ICU監(jiān)護(hù)當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)病例－MS避免全麻剖宮產(chǎn)利VariablesympathectomyRemifentanil弊Pooradrenergiccontrol

喉鏡

RSI增加胸腔內(nèi)壓力可能需要使用大劑量阿片類藥物當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)產(chǎn)婦合并心臟病的分娩鎮(zhèn)痛目的：高濃度、緩慢起效、完全無痛早期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛－

疼痛>>加重心臟負(fù)擔(dān)避免含腎上腺素的實(shí)驗(yàn)劑量避免首次的追加劑量極其緩慢的去交感神經(jīng)的神經(jīng)阻滯，每1-2小時(shí)逐漸增加局麻藥的濃度如果硬膜外鎮(zhèn)痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例－MS當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)病例－MSCardiacDeliveryEpiduralTitrationObstetricAnesthesiaBethIsraelDeaconessMedicalCenterOctober2014

Bupivacaine0.04%/Fentanyl1.7mcg/ccPre-madefromomnicellNoepinephrineadded

Bupivacaine0.0625%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 15ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 43ml 60mlTotal

Bupivacaine0.08%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine

19ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 39ml 60mlTotal

Bupivacaine0.125%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 30ml50mcg/ccFentanyl 2mlNormalSaline 28ml 60mlTotal

Bupivacaine0.1875%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine 112.5ml50mcg/ccFentanyl 5mlNormalSaline 32.5ml 150mlTotal羅哌＝60%布比BeilinAnesthAnalg2010;111:4820.1875%布比=0.315%羅哌當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Outcome轉(zhuǎn)歸病例－MS當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)心律失常孕婦常常伴有心悸、呼吸短促，而忽視存在的心臟病

也可能與心律失常有關(guān)

血容量增加接近50%，心房張力增加

可能增加SVT的發(fā)生率，常為良性，不伴有心臟疾病

房顫通常與代謝性疾病、甲狀腺疾病、心臟疾病有關(guān)當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速33歲，G1P0,40周正常妊娠心悸病史,noevaluationorworkup妊娠過程中，心悸加重、頻繁，但沒有其他癥狀由于發(fā)現(xiàn)可能破膜，進(jìn)入醫(yī)院，心率160+，診斷為SVT，立即轉(zhuǎn)入我院SL當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速在產(chǎn)房，自行恢復(fù)竇性心律，但SVT隨時(shí)復(fù)發(fā)仍然沒有癥狀自行破膜，有羊糞污染產(chǎn)科決定引產(chǎn)產(chǎn)婦打算自然分娩，不做分娩鎮(zhèn)痛SL當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速SLSR64SR63SR75SVT156SVT165當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速SL引產(chǎn)過程中，心率加快、血壓下降緊急心臟內(nèi)科會(huì)診，決定使用Adenosine腺苷要求麻醉醫(yī)生在場，防止意外在恢復(fù)竇性心律前，可能出現(xiàn)短暫心臟驟?？赡苎獕合陆悼赡芴バ臏p速可能需要全麻緊急剖宮產(chǎn)當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速CSE:4:48am實(shí)驗(yàn)劑量不含腎上腺素5:10am：

SR82,BP113/64產(chǎn)后ECHO：正常當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)醫(yī)生的快樂不是誰都能體會(huì)

“當(dāng)醫(yī)生特別吸引我的一點(diǎn)，是我處在可以幫助別人的位置?！保?/p>

北京協(xié)和醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)為什么CSE？

為什么只用芬太尼？非穩(wěn)定型室上心動(dòng)過速當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)PhilHess.《產(chǎn)科麻醉原理與臨床》第6章78頁CSE與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的區(qū)別疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：第一產(chǎn)程：T10-L1第二產(chǎn)程：S2-S4CSE的特點(diǎn)：起效迅速骶尾脊髓覆蓋完全可以沒有血流動(dòng)力學(xué)改變當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)CSE芬太尼的ED50

－阿片mu

受體多態(tài)性的影響LandauR.ASAannualmeeting2006Landau,Anesthesiology2005,Octobersuppl,A1469(ASA).mu

受體多態(tài)性A118A118GCSE蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼

ED5027微克18微克當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)產(chǎn)婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負(fù)擔(dān)分娩對心臟的負(fù)擔(dān)全面的知識(shí)精湛的技術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Case2:HELLPSyndromevs.

AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝AK,28yearsold,G1P0at25weeks,complainedsevereepigastricpainfor4days.BPnormal,noheadache,noedema,novisionchange.Laboratorytest.Transferredtoourhospitalimmediatelyonceresultsobtained.當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)Case2:HELLPvs.AcuteFattyLiverDate紅細(xì)胞壓積纖微素原血小板INR轉(zhuǎn)胺酶9/9/141pm35445291.1649/5947pm32409211.1760/7109pmUrgentCesareansectionundergeneralanesthesia,2Uplatelets,2UFreshFrozenPlasma12pm23327561.19/10/142am2Ublood6am31380501.0380/2364pm3284320/1429/11/147qm30122249/84當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)轉(zhuǎn)歸FromBIDMCWeb當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝Dr.Sheehan1940首次報(bào)道–“acuteyellowatrophyoftheliver”JObstetGynaecol1940;47:49罕見,1/70,00-20,000，

多見于妊娠晚期孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率極高:75%and85%,now18%FesenmeierMFetal.AJOG2005;192(5):1416當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝病因不明,胎兒線粒體Long-chain3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenase－LCHAD缺乏，導(dǎo)致大量中、長鏈脂肪酸堆積.隱性基因突變，父母為雜合子，

胎兒為純合子胎兒產(chǎn)生大量中、長鏈脂肪酸，進(jìn)入母體BacqYetal.UpToDateApril2015當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期五\23點(diǎn)AcuteFattyLiverofPregnancy

妊娠期急性脂肪肝臨床表現(xiàn)–常見發(fā)熱、噁心嘔吐、黃疸、血糖降低、轉(zhuǎn)胺酶大幅度增高與其他非特異性