腸結(jié)核的護(hù)理消化一區(qū)上海第十人民醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院SHANGHAITENTHPEOPLE'SHOSPITALTENTHPEOPLE'SHOSPITALOFTONGJIUNIVERSITY101腸結(jié)核的概念02病因及發(fā)病機(jī)制03臨床表現(xiàn)04護(hù)理診斷及措施目錄CATALOG05健康教育01概念腸結(jié)核((intestinaltuberculosis)是結(jié)核分枝杄菌引起的腸道慢性特異性感染。過去在我國比較常見,近幾十年來隨著生活及衛(wèi)生條件改善,結(jié)核患病率下降,本病已逐漸減少。但由于肺結(jié)核目前在我國仍然常見故在臨床上對本病須繼續(xù)提高警惕。02病因及發(fā)病機(jī)制病因：腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核發(fā)病機(jī)制：1、結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染?；颊叨嘤虚_放性肺結(jié)核或喉結(jié)核,因經(jīng)常吞下含結(jié)核分枝桿菌的痰液而引起本病。經(jīng)常和開放性肺結(jié)核患者密切接觸,也可被感染。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后,多在回盲部引起結(jié)核病變。2、腸結(jié)核也可由血行播散引起,見于粟粒性結(jié)核;3、腹腔內(nèi)結(jié)核病直接蔓延。條件：只有當(dāng)侵入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多、毒力較大,并有人體免疫功能低下腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時,才會發(fā)病

02病理

病理：

腸結(jié)核主要位于回盲部即回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸,其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處,少數(shù)見于直腸。偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核

結(jié)核菌數(shù)量、毒力與人體對結(jié)核菌的免疫反應(yīng)程度影響本病的病理性質(zhì)。按大體病理,腸結(jié)核可分為以下3型(一)潰瘍型腸結(jié)核

腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變,進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死,隨后形成潰瘍。潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔,因慢性穿孔而形成腹腔膿腫或腸瘺亦遠(yuǎn)較克羅恩病少見。在病變修復(fù)過程中,大量纖維組織增生和瘢痕形成可導(dǎo)致腸管變形和狹窄。

02病理

（二）增生型腸結(jié)核

病變多局限在回盲部,可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生,使局部腸壁增厚、僵硬,亦可見瘤樣腫塊突入腸腔,上述病變均可使腸腔變窄,引起梗阻。(三)混合型腸結(jié)核

兼有這兩種病變者并不少見,稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核。02輔助檢查（一)實(shí)驗(yàn)室檢查潰瘍型腸結(jié)核可有輕至中度貧血,無并發(fā)癥時白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動程度的指標(biāo)之一。潰瘍型腸結(jié)核的糞便多為糊樣,一般無肉眼黏液和膿血,但顯微鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞,隱血試驗(yàn)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性有助本病診斷（二)線檢查Ⅹ線小腸鋇劑造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。在潰瘍型腸結(jié)核,鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈,則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則,有時呈鋸齒狀,可見潰瘍。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。(三)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡可以對全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察,因病變主要在回盲部,故?？砂l(fā)現(xiàn)病變,對本病診斷有重要價值。內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫潰瘍形成(常呈橫形、邊緣呈鼠咬狀),大小及形態(tài)各異的炎癥息肉,腸腔變窄等。鏡下取活體組織送病理檢查具有確診價值。03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病一般見于中青年,女性稍多于男性。(一)腹痛多位于右下腹或臍周,間歇性發(fā)作,常為痙攣性陣痛伴腹鳴,于進(jìn)餐后加重,排便或肛門排氣后緩解。性質(zhì)：隱痛、鈍痛和梗阻時絞痛。(二)腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異,一般每日2~4次,重者每日達(dá)10余次。糞便呈糊樣,一般不含膿血不伴有里急后重。有時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替,這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核可以便秘為主要表現(xiàn)。

03臨床表現(xiàn)

（三)腹部腫塊

腹部腫塊常位于右下腹,一般比較固定中等質(zhì)地,伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核,也可見于潰瘍型腸結(jié)核,病變腸段和周圍組織粘連,或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。(四)全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

結(jié)核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核,表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱伴有盜汗、倦怠、消瘦、貧血,隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r有腸外結(jié)核特別是活動性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長,全身情況一般較好,無發(fā)熱或有時低熱。并發(fā)癥見于晚期患者,以腸梗阻多見,瘺管和腹腔膿腫遠(yuǎn)較克羅恩病少見,腸出血較見,少有急性腸穿孔。可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。03鑒別診斷CD腸結(jié)核腸外結(jié)核依據(jù)無有肺結(jié)核、腹腔結(jié)核等病程一般較長，有緩解和復(fù)發(fā)傾向稍短。無明顯的緩解和復(fù)發(fā)病變部位回腸末端為主，可累及其他腸段，并呈階段性的分布盲腸、升結(jié)腸、空腸、十二指腸、闌尾瘺管較多發(fā)生，常有肛門直腸周圍病變較少發(fā)生，一般無肛門直腸周圍病變抗結(jié)核藥物無效有效剖腹探查切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)可見肉芽腫但無干酪樣壞死可見干酪樣壞死及肉芽腫鏡檢及動物接種無結(jié)核分歧桿菌可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌03治療治療原則：消除癥狀、改善全身情況，促進(jìn)病灶愈合防止并發(fā)癥1、休息和營養(yǎng)結(jié)核病治療的關(guān)鍵有活動性的腸結(jié)核必須臥床休息消瘦、營養(yǎng)不良和因胃腸道癥狀而進(jìn)食困難者，必須行腸外營養(yǎng)治療2、抗結(jié)核治療治療原則：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量治療方案：三聯(lián)或四聯(lián)初治者：2HRZE/4HR2SHRZ/4HR復(fù)治者

：2HRZSE/4-6HRE異胭肼(INHH)利福平(RFPR)(利福噴丁RFT)吡嗪酰胺(PZAZ）乙胺丁醇(EMBE)鏈霉素(SMS)03治療3、對癥治療對并發(fā)不完全腸梗阻的進(jìn)行胃腸減壓，腹痛給予抗膽堿藥物，嚴(yán)重腹瀉者給予靜脈補(bǔ)液，保持電解質(zhì)和酸堿平衡4、手術(shù)治療：適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔,或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者;③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者;④診斷困難需剖腹探查者。03預(yù)后本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療。當(dāng)病變尚在滲出性階段,經(jīng)治療后可以痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物,保證充分劑量與足夠療程,也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。03預(yù)防(1)加強(qiáng)衛(wèi)生教育,使青年人懂得結(jié)核病的危害和傳染方式。養(yǎng)成不隨地吐痰的良好衛(wèi)生習(xí)慣。對結(jié)核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。(2)要定時對青少年進(jìn)行體格檢査,做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。除此之外,還要按時給嬰幼兒接種卡介苗,以使機(jī)體產(chǎn)生免疫、減少結(jié)核病的發(fā)生。(3)發(fā)現(xiàn)有低熱、盜汗、干咳、痰中帶血絲等癥狀要及時到醫(yī)院檢查。只要發(fā)現(xiàn)及時治療徹底,結(jié)核病是完全可以治愈的。(4）結(jié)核病是由結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道傳播的疾病,主要通過病人咳嗽打噴嚏和大聲說話時噴出的飛沫來傳播,所以為了避免傳染,一定要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。打噴嚏時要用手帕捂住嘴避免面對他人;房內(nèi)要經(jīng)常換氣，人群密集的地方更要注意;還要多鍛煉,提高免疫力04護(hù)理診斷1.疼痛:腹痛與腸結(jié)核及伴有腸梗阻等有關(guān)2.腹瀉：與潰瘍型腸結(jié)核致腸功能紊亂有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)4.便秘：與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、知識缺乏04護(hù)理措施-疼痛1、評估疼痛的特點(diǎn)，是否間歇性疼痛,有無腹部絞痛,有無關(guān)節(jié)疼痛,疼痛和攣是否與飲食有關(guān)2、聽診腸鳴音情況。檢查腹部有無反跳痛。3、了解病人的排便習(xí)慣有無改變,例如腹瀉4、了解病人過去常常使用的能夠有效地緩解疼痛的措施5、遵醫(yī)囑給藥，并注意觀察藥物的療效。6、給病人提供舒適的體位7、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù):緩慢的深呼吸,全身肌肉放松,練氣功,聽音樂等。8、讓病人參與一些娛樂活動,以分散注意力。04護(hù)理措施-腹瀉1、給予清淡、少油膩、易消化、低渣、高營養(yǎng)飲食,勿食牛奶和乳品2、病情嚴(yán)重者,給予禁食,從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì)3、保留灌腸時,指導(dǎo)病人正確體位(左側(cè)臥位),藥液量（小于200M)及灌腸后的注意事項(xiàng)(抬高臀部左側(cè)位0.5h)4、腹瀉頻發(fā)者,囑便后用溫水清洗,防止肛周皮膚粘膜破浪、糜爛5、觀察大便的性質(zhì)、顏色、形態(tài)、次數(shù)、伴隨癥狀及便后癥狀緩解情況。04護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)1、給病人高熱量、高蛋白、低渣飲食,以促進(jìn)熱量吸收2、保持室內(nèi)空氣新鮮,提供病人良好的進(jìn)餐環(huán)境3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)4、鼓勵家屬攜帶病人喜歡的食物并陪病人進(jìn)餐,以增加攝入量5、遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)6、遵醫(yī)囑使用止瀉藥04護(hù)理措施-體液不足的風(fēng)險(xiǎn)1、密切檢測生命體征,注意有無皮膚蒼白、冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、尿少血壓下降。2、記錄大便潛血、血便或血性腹瀉情況,監(jiān)測血紅蛋白情況，監(jiān)測尿量和尿比重3、準(zhǔn)確記出入量，評估出入量是否平衡，如果病人不能經(jīng)口攝入足夠的液體,給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)脫水程度、年齡大小和心功能調(diào)節(jié)輸液速度。4、遵醫(yī)囑用藥,注意觀察藥物的副作用。5、遵醫(yī)補(bǔ)充液體和電解質(zhì),根據(jù)脫水程度、年齡大小和心功能調(diào)節(jié)輸液速度。6、遵醫(yī)囑輸血。05健康教育1向患者及家屬解釋有關(guān)病因,配合醫(yī)生積極治療,并定期復(fù)查

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)身體的鍛煉，合理營養(yǎng)，生活規(guī)律,勞逸結(jié)合,保持良好心態(tài),以增強(qiáng)抵抗力3.指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生,提倡分餐制,牛奶應(yīng)煮沸后再飲用4.對腸結(jié)核患者的糞便要消毒處理,防止病原體傳播。5.發(fā)生腹瀉時要做好肛周護(hù)理,以免頻繁刺激引起肛周皮膚糜爛。05健康教育6.指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)與適當(dāng)休息,病人宜實(shí)用高熱量,高蛋白、高維生素膳食、高熱期間食用流質(zhì)或半流質(zhì)的易消化的清淡膳食,