（優(yōu)選）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)課件當前第1頁\共有117頁\編于星期日\1點一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景當前第2頁\共有117頁\編于星期日\1點一個極少被人關(guān)注的重要問題

臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸

是誰第一次把這些知識放到教科書里的？ 他們是依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？ 如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？

當前第3頁\共有117頁\編于星期日\1點放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識中的謬誤當前第4頁\共有117頁\編于星期日\1點在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴重的謬誤？當前第5頁\共有117頁\編于星期日\1點影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用當前第6頁\共有117頁\編于星期日\1點對照研究及混雜問題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化當前第7頁\共有117頁\編于星期日\1點其他因素的非特異作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組高估了的療效真實的治療作用當前第8頁\共有117頁\編于星期日\1點其他因素的非特異作用真實的治療作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組低估了的療效當前第9頁\共有117頁\編于星期日\1點其他因素的非特異作用真實的治療作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組其他因素的非特異作用正確估計的療效當前第10頁\共有117頁\編于星期日\1點隨機分組：最簡單完美控制混雜的方法

用隨機分組的對照研究就是隨機對照試驗。

最早的隨機對照試驗:

BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機對照試驗。

隨即分組的特點： 無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計調(diào)整當前第11頁\共有117頁\編于星期日\1點隨機對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標準隨機分組(randomallocation)安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)Intentiontotreatanalysis適當?shù)臉颖玖慨斍暗?2頁\共有117頁\編于星期日\1點布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設(shè)計者當前第13頁\共有117頁\編于星期日\1點隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用1948年:世界上第一個RCT誕生1950年代:方法學(xué)上進一步完善1960年代:開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代:已完成大量隨機臨床試驗當前第14頁\共有117頁\編于星期日\1點阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。當前第15頁\共有117頁\編于星期日\1點1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)當前第16頁\共有117頁\編于星期日\1點無效干預(yù)措施典型實例從上世紀50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁當前第17頁\共有117頁\編于星期日\1點延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬仍有無推薦當前第18頁\共有117頁\編于星期日\1點這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上。當前第19頁\共有117頁\編于星期日\1點1992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)當前第20頁\共有117頁\編于星期日\1點大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任當前第21頁\共有117頁\編于星期日\1點二、基本概念循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine,EBM循證保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循證實踐Evidence-BasedPractice,EBP當前第22頁\共有117頁\編于星期日\1點狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實踐

遵循證據(jù)實施臨床決策或制定關(guān)于個體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。循證心血管病學(xué)循證精神病學(xué)循證臨床診斷。。。。。。等等當前第23頁\共有117頁\編于星期日\1點循證臨床實踐√

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進行臨床決策。當前第24頁\共有117頁\編于星期日\1點證據(jù)患者醫(yī)生針對個體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部分√當前第25頁\共有117頁\編于星期日\1點

臨床醫(yī)生（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖當前第26頁\共有117頁\編于星期日\1點對循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？

臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？

如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？當前第27頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。當前第28頁\共有117頁\編于星期日\1點醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述隨機對照研究有對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗最高質(zhì)量最低質(zhì)量當前第29頁\共有117頁\編于星期日\1點最佳證據(jù)√

最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，將會有助于取得更好的臨床效果。當前第30頁\共有117頁\編于星期日\1點最佳臨床證據(jù)的特征：

√1.真實性2.重要性3.實用性當前第31頁\共有117頁\編于星期日\1點研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播當前第32頁\共有117頁\編于星期日\1點研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播當前第33頁\共有117頁\編于星期日\1點研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能：用來綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播當前第34頁\共有117頁\編于星期日\1點循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。EBHC強調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。當前第35頁\共有117頁\編于星期日\1點影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making當前第36頁\共有117頁\編于星期日\1點循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟效益正確的宏觀決策當前第37頁\共有117頁\編于星期日\1點廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。當前第38頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)與知識管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費使用的醫(yī)學(xué)財富。例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險”，取得僅此一條證據(jù)需花費30億元人民幣，每字價值兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個推動醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識)轉(zhuǎn)換成新的價值的一場運動。當前第39頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)的最終目標

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。實施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。當前第40頁\共有117頁\編于星期日\1點三、循證醫(yī)學(xué)實踐當前第41頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識4.患者的參與當前第42頁\共有117頁\編于星期日\1點臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)當前第43頁\共有117頁\編于星期日\1點經(jīng)過專家嚴格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源：√1)美國內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）發(fā)表的ACPJC附刊；2)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane圖書館（Cochrane

Library）;4)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）當前第44頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)實踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）2.最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）當前第45頁\共有117頁\編于星期日\1點

證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++

任務(wù)收集與評價文獻正確地應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專臨床實踐++++++

業(yè)臨床流行病學(xué)研究基方法學(xué)（DME）+++

+

礎(chǔ)臨床統(tǒng)計學(xué)++

+

與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)++

+

技社會醫(yī)學(xué)++

+

能計算機技能+++

+

技術(shù)力量團隊力量個體當前第46頁\共有117頁\編于星期日\1點1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻3.嚴格的文獻評價4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力●疑難●重要●發(fā)展●提高●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)●真實性●重要性●實用性●肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄●難定的證據(jù)：提供進一步研究●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評價循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟√當前第47頁\共有117頁\編于星期日\1點提出問題的重要性將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上（病人角度）將有限的時間集中使用在與自己臨床實踐有關(guān)的證據(jù)上（醫(yī)生角度）可以幫助制定高產(chǎn)出的證據(jù)收集策略形成一種有用的、回答問題時可采用的模式轉(zhuǎn)診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰教學(xué)時，可使學(xué)員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式回答這些問題時，我們的好奇心得以強化，認知共振保存下來，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫(yī)生當前第48頁\共有117頁\編于星期日\1點“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。研究設(shè)計時，提出的問題是否恰當，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。當前第49頁\共有117頁\編于星期日\1點找準臨床問題應(yīng)具備的條件：1、對患者的責任心2、豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識3、一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識4、扎實的臨床基本技能5、臨床綜合分析的思維和判斷能力當前第50頁\共有117頁\編于星期日\1點問題的來源1、病史和體檢：怎樣恰當?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進行病人的分類4、鑒別診斷：當考慮病人臨床問題的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反應(yīng)的原因5、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷6、預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥7、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價有所值的治療方法8、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病當前第51頁\共有117頁\編于星期日\1點臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方面

包括：1）患者存在的特殊問題，2）干預(yù)，3）干預(yù)措施的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問題?；颊咚P(guān)心的問題當前第52頁\共有117頁\編于星期日\1點背景知識前景知識圖：問題涉及的知識與臨床實踐經(jīng)驗的關(guān)系A(chǔ)BC當前第53頁\共有117頁\編于星期日\1點干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實例及比較當前第54頁\共有117頁\編于星期日\1點回答不同類型問題的研究設(shè)計問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標準進行比較診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較預(yù)后隊列研究>病例對照研究>病例系列研究治療RCT是回答這一問題的唯一方法病因隊列研究>病例對照研究>病例系列研究預(yù)防RCT>隊列研究>病例對照研究>病例系列研究成本經(jīng)濟學(xué)分析當前第55頁\共有117頁\編于星期日\1點研究證據(jù)的來源√與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）醫(yī)學(xué)索引在線（MedlineIndexMedicusOnline）Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)國立研究注冊（NRR）當前第56頁\共有117頁\編于星期日\1點

二級證據(jù)是對原始文獻研究證據(jù)按照一定的標準進行整理和質(zhì)量評估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。（1）數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館（CL）最佳證據(jù)（BestEvidence）循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）臨床證據(jù)（CE）2、二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）當前第57頁\共有117頁\編于星期日\1點CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費的系統(tǒng)綜述的摘要。當前第58頁\共有117頁\編于星期日\1點當前第59頁\共有117頁\編于星期日\1點當前第60頁\共有117頁\編于星期日\1點（2）期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）美國醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACP

JouranlClub）Bandolier循證護理雜志循證衛(wèi)生保健雜志當前第61頁\共有117頁\編于星期日\1點（3）指南國立指南庫（NGC）

指南（Guidelines）

當前第62頁\共有117頁\編于星期日\1點不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機對照臨床試驗的比例檢索方案

檢出百分數(shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-95當前第63頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴格評價由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學(xué)的評價是十分必要的。閱讀文獻的同時對以下各項內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進行有關(guān)療效大小的計算和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。當前第64頁\共有117頁\編于星期日\1點高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2.明確的研究對象3.明確的設(shè)計方案4.干預(yù)措施與對照條件5.影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6.研究終點指標及其意義7.合理的統(tǒng)計學(xué)分析與評價8.證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值當前第65頁\共有117頁\編于星期日\1點閱讀文獻時應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果如何?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?當前第66頁\共有117頁\編于星期日\1點真實性的嚴格評價影響證據(jù)真實性的主要因素有：研究設(shè)計類型研究對象（診斷標準、代表性、樣本量、混雜因素等）觀測結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）資料收集與整理統(tǒng)計分析當前第67頁\共有117頁\編于星期日\1點隨機對照試驗(RCT)評價研究過程是否采用了隨機分組和盲法,是否對此有詳細的描述?研究的統(tǒng)計方法?對干預(yù)對象的隨訪情況?解釋結(jié)果時是否考慮了所有研究對象?當前第68頁\共有117頁\編于星期日\1點觀察性研究與RCT相比,觀察性研究在評價公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢,相對簡單、可行性好,易于接受(避免了倫理學(xué)問題)。但在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚,而且難以估計和控制,所以對觀察性研究的評價主要是側(cè)重于偏倚的評價。當前第69頁\共有117頁\編于星期日\1點病例對照研究①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②對對照的測量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚?當前第70頁\共有117頁\編于星期日\1點隊列研究①研究對象選取的方法是否有明確的說明?②是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重癥患者?③如果采用死亡率作為標準,有哪些步驟可以確認死亡狀態(tài)?④如果選用其他的指標作為標準,測量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考慮了疾病的嚴重程度?⑥在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)?當前第71頁\共有117頁\編于星期日\1點現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如果是抽樣調(diào)查,如何抽取樣本?②在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何?研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)果?③數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制,如何來確保數(shù)據(jù)的真實無誤?④根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論,或者在此基礎(chǔ)上還要進行推導(dǎo)?當前第72頁\共有117頁\編于星期日\1點最高質(zhì)量最低質(zhì)量EBM證據(jù)的分級級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。當前第73頁\共有117頁\編于星期日\1點外在真實性的嚴格評價系統(tǒng)評價（systematicreview,SR）薈萃分析（meta-analysis）當前第74頁\共有117頁\編于星期日\1點系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)√是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，進行定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。當前第75頁\共有117頁\編于星期日\1點Meta分析（Meta-analysis）√是對目的相同、性質(zhì)相近的多個醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進行的一種定量綜合分析，是包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關(guān)研究文獻、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等一系列過程，又稱為薈萃分析。是系統(tǒng)評價的方法之一。當前第76頁\共有117頁\編于星期日\1點系統(tǒng)評價與Meta分析的比較系統(tǒng)評價既可以定性評價也可以定量評價，而Meta分析只是定量合成與評價，系統(tǒng)評價包含Meta分析。系統(tǒng)評價可以對各種相關(guān)研究的結(jié)果進行定性評價，而Meta分析只能對研究設(shè)計一致的結(jié)果進行定量合成，否則可能得出錯誤的結(jié)論。當前第77頁\共有117頁\編于星期日\1點系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點

目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤當前第78頁\共有117頁\編于星期日\1點系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)綜述作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴格的統(tǒng)一的標準對原始文獻質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整容易產(chǎn)生偏倚和誤差

系統(tǒng)評價針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學(xué)標準評估，刪除無科學(xué)性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的當前第79頁\共有117頁\編于星期日\1點28個尼古丁替代療法隨機對照試驗的結(jié)果

(資料來源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差

(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16當前第80頁\共有117頁\編于星期日\1點Cochrane協(xié)作網(wǎng)標志關(guān)于短程價廉的激素類藥物氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的療效評價（RCT）當前第81頁\共有117頁\編于星期日\1點臨床意義（重要性）的嚴格評價事件發(fā)生率絕對危險降低率相對危險降低率預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)絕對危險增高率相對危險增高率治療多少例患者才發(fā)生一例副效相對危險度比值比可信區(qū)間當前第82頁\共有117頁\編于星期日\1點病人具體的病情社會經(jīng)濟狀況及病人的經(jīng)濟負擔能力醫(yī)療環(huán)境和條件醫(yī)生的技能水平臨床實用性的嚴格評價當前第83頁\共有117頁\編于星期日\1點應(yīng)用證據(jù)循證臨床治療/預(yù)防指南社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南由美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的,已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注.改變危險性行為一些特定疾病或傷害環(huán)境和生態(tài)的健康問題當前第84頁\共有117頁\編于星期日\1點自我評估過程自我評估問題提出問題1.能提出一個臨床或保健相關(guān)的問題嗎?2.是否依次按照病人或疾病類型、干預(yù)、比較和感興趣的結(jié)局來提出問題?3.是否找出了自己在問題相關(guān)的知識方面的欠缺?4.提出可以回答的問題的成功率增加了嗎?尋找證據(jù)1.尋找證據(jù)了嗎?2.知道目前最佳的證據(jù)來源嗎?3.在實際工作中可以立刻查詢證據(jù)嗎?(是否具備硬件和軟件?)4.能更有效地查詢證據(jù)嗎?5.使用MEDLINE檢索時是否利用MeSH主題詞,辭典、限制和智能查詢等方法?6.與圖書館工作人員或?qū)＜蚁啾?自己的檢索策略是否可行?當前第85頁\共有117頁\編于星期日\1點過程自我評估問題評估證據(jù)1.嚴格評估外部證據(jù)了嗎?2.是否很容易地應(yīng)用評價準則?3.是否正確和有效地使用評價指標,如似然比、需治療人數(shù)NNT?4.能夠自己完成一個嚴格評價的題目CATs嗎?應(yīng)用證據(jù)1.將嚴格評價的證據(jù)用于臨床實踐了嗎?2.是否正確和有效地使用適用于個體病人的嚴格評價指標,如驗前概率、NNT等?3.能夠解釋和解決緣于這些證據(jù)的決策和現(xiàn)行管理政策之間的不一致?4.能進行臨床決策分析嗎?5.是否對診斷、治療或其他循證實踐進行了審計?當前第86頁\共有117頁\編于星期日\1點四、循證醫(yī)學(xué)實踐的意義當前第87頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)實踐的目的1、加強臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平；2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素；3、提高疾病早期的正確診斷率；4、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；5、應(yīng)用促進病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；6、應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進管理決策的科學(xué)化。當前第88頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)對未來臨床醫(yī)學(xué)的巨大影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪費資源，從而促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展；2、促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高；3、發(fā)掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；4、促進臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高；5、提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化；6、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。當前第89頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的啟示醫(yī)學(xué)教育:培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究:加強臨床研究，改變資助模式，促進證據(jù)的“生產(chǎn)”醫(yī)學(xué)情報:

儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng):

促進證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理:

督促與監(jiān)督證據(jù)的使用當前第90頁\共有117頁\編于星期日\1點醫(yī)生實施循證醫(yī)學(xué)所需的知識與技能基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識

臨床知識與技能情報收集技術(shù)證據(jù)評估的知識與技能決策分析知識與技能當前第91頁\共有117頁\編于星期日\1點未來醫(yī)學(xué)教科書應(yīng)具備的特征使用超文本(hypertext)的電子圖書收入的知識必須是源于現(xiàn)有最好的科學(xué)研究每一項證據(jù)都有質(zhì)量評級隨著新證據(jù)的出現(xiàn)不斷更新通過互聯(lián)網(wǎng)傳送給每一個醫(yī)生和決策人員當前第92頁\共有117頁\編于星期日\1點循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費一定的資源正確防治措施的推行受到限制醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟、價值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。當前第93頁\共有117頁\編于星期日\1點中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家白種人群里完成的中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平計算機和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻現(xiàn)行國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制當前第94頁\共有117頁\編于星期日\1點實踐循證醫(yī)學(xué)幾個觀點重點是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性強調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計良好的非隨機對照研究所獲得的證據(jù)強調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗當前第95頁\共有117頁\編于星期日\1點產(chǎn)生證據(jù)的臨床研究治療效果的評估診斷方法的評估病因和藥物副作用調(diào)查疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的研究治療和診斷的成本效益分析系統(tǒng)綜述和meta分析醫(yī)療衛(wèi)生需求的調(diào)查當前第96頁\共有117頁\編于星期日\1點五、系統(tǒng)評價實例當前第97頁\共有117頁\編于星期日\1點中草藥治療慢性乙型肝炎

隨機對照試驗的系統(tǒng)評價當前第98頁\共有117頁\編于星期日\1點中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1)治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？當前第99頁\共有117頁\編于星期日\1點中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2)按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等當前第100頁\共有117頁\編于星期日\1點中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3)評價中草藥治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定當前第101頁\共有117頁\編于星期日\1點中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療慢性乙型肝炎的療效當前第102頁\