體液治療的專(zhuān)家共識(shí)第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日概述液體治療的重要性:液體治療的共識(shí)與分歧:

輸什么？輸多少？怎么輸？液體治療的專(zhuān)家共識(shí)(2007)的制訂:專(zhuān)家推薦意見(jiàn)一:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A級(jí)）第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日構(gòu)成機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡水平衡(Waterbalance)電解質(zhì)平衡(Electrolyticbalance)滲透平衡(Osmoticbalance)酸堿平衡(Acid-basebalance)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定就是通過(guò)體液治療維護(hù)四大平衡。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日附件1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)

推薦級(jí)別

A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持

D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持

E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)

Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究

Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)

Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔,通過(guò)細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成,并隨年齡增加有一定變化,其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),維持正常的細(xì)胞外液容量。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15％分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。人體液體分布第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-

）自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內(nèi)，這十分重要。專(zhuān)家推薦意見(jiàn)2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級(jí)）。人體液體分布第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日占體重容量(%)(L)占體重容量(%)(L)總液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF604020422814細(xì)胞間液IFV血漿溶液PV164113成人的體液(bodyfluid)組成第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日分子量ICFmEq/LIFVmEq/L血液mEq/LNa+K+Ca++Mg++Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.15047510161424<1321102282114543210522474機(jī)體不同部位體液中電解質(zhì)分布第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日ECF(含血漿)、ICF中主要滲透活性離子的分布K+、Pr-、Mg2+、HPC42-(ICF)Na+、Cl-、HCO-3(ECF)Na+、Cl-、HCO-3Albumin(Plasma)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日新生兒ml/kg成人ml/kg早產(chǎn)兒足月兒小兒958580男性女性7565不同年齡平均血容量(Bloodvolume)例：一成年男性，50kg，血容量=？ml第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖專(zhuān)家推薦意見(jiàn)3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀(guān)察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級(jí)）。監(jiān)測(cè)方法第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量(EDV)FloTrac推薦意見(jiàn)4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級(jí)）監(jiān)測(cè)方法第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸水平。推薦意見(jiàn)5：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級(jí)）。監(jiān)測(cè)方法第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）:貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括心輸出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)節(jié)Hb與氧的親合力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。推薦意見(jiàn)6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級(jí)）監(jiān)測(cè)方法第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（凝血功能）：大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。監(jiān)測(cè)方法第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日NIBP、IBP、CVP、Urineoutput第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管--有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日高科技手段是我們感官的延伸！便攜式生化檢測(cè)儀i-STAT第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉手術(shù)期間液體需要量每日正常生理需要量；術(shù)前禁食所致液體缺失或術(shù)前累計(jì)缺失量；麻醉手術(shù)期間的液體再分布；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；術(shù)中失血失液量。推薦意見(jiàn)7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級(jí)）。術(shù)中液體治療方案第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日每日正常生理需要量：麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。（見(jiàn)表1）術(shù)中液體治療方案第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)前累計(jì)缺失量：患者術(shù)前禁水禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880ml，由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。術(shù)中液體治療方案推薦意見(jiàn)8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C級(jí)）。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加（細(xì)胞水腫），均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。術(shù)中液體治療方案推薦意見(jiàn)9：術(shù)中的液體再分布量(第三間隙，曠置液）需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E級(jí)）。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量(ml/kg)小型手術(shù)中型手術(shù)大型手術(shù)0-22-44-8不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布(redistribution)和蒸發(fā)(evaporation)失液的補(bǔ)充第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)中需要量術(shù)后需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)中額外丟失量3、術(shù)前額外丟失量（術(shù)前未補(bǔ)足者）1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量3、麻醉對(duì)需要量的影響4、專(zhuān)科手術(shù)的特殊影響術(shù)后補(bǔ)液量=（術(shù)中需要量+術(shù)后需要量）—術(shù)中補(bǔ)充量麻醉手術(shù)中、術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張：目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。術(shù)中液體治療方案推薦意見(jiàn)10：麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理（C級(jí)）第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)中失血量：手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失血量可采用稱(chēng)重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。

推薦意見(jiàn)11：Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須立即輸血，老年、小兒及重癥患者應(yīng)維持Hb>100-120g/L（Hct>0.30）（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)12：各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D級(jí)）。推薦意見(jiàn)13：術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板（C級(jí)）。推薦意見(jiàn)14：術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級(jí)）。術(shù)中液體治療方案第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日失血或血管擴(kuò)張量采用膠體凝血狀況Hct/Hb每日生理病理需要采用晶體

（2000~3000mL/天）圍術(shù)期間1500~2500mL圍術(shù)期液體管理

1.晶體

2.血制品RBC、FFP、PLT、冷沉淀