乳腺癌保乳治療及其應注意的問題【摘要】全文結合國內(nèi)外實踐，論述了乳腺癌保留乳房治療應注意的問題有：明確保乳手術適應證，嚴格掌握腫瘤局部切除范圍，及時完成放射治療，實行全身治療，密切隨訪。

【關鍵詞】乳腺腫瘤

乳腺癌保留乳房治療與傳統(tǒng)根治和改良根治手術等效已是不爭的事實，許多前瞻性和回顧性的研究均支持保乳治療成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方式。其中最有說服力的兩篇文獻為美國NSABPB-06和意大利米蘭實驗，均經(jīng)過超過20年隨訪觀察，結果顯示兩種手術方式對患者生存的影響無差異，保乳術后同側腫瘤復發(fā)的機會每年在1%以下[1，2]。目前，西方發(fā)達國家70%~80%的原發(fā)性乳腺癌患者有條件實現(xiàn)保乳治療，另外20%~30%患者需要行乳房全切手術。保乳治療在我國尚未普及，大型?？漆t(yī)院乳腺癌保乳手術的比例在10%以下，大型綜合性醫(yī)院則一般在5%以下，筆者所在單位目前保乳手術開展的比例已達50%。

保乳手術在我國未能普遍開展的原因既有患者本身的因素，又有醫(yī)生的因素，其中醫(yī)生的因素更大。另外，就醫(yī)環(huán)境差也是桎梏保乳手術開展的重要因素。相信隨著保乳知識的普及和就醫(yī)環(huán)境的改善，該項技術會逐漸成為常規(guī)在全國范圍內(nèi)展開。確保保乳手術的療效不比全乳房切除手術差的關鍵在于降低局部復發(fā)的比例，以下措施有助于達到這一目的。

1明確保乳手術適應證

保乳手術目的有三點：①降低手術對患者的損傷；②保持乳房的自然形態(tài)；③良好的腫瘤局部控制效果。為達以上目的，選擇適應證十分重要。2006年NCCN乳腺癌診療指南強調(diào)：臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，只要腫瘤和乳房的比例合適，且無以下禁忌證，均可選擇保乳治療。絕對禁忌證包括：①以前在患側乳房或胸壁區(qū)域接受過放射治療；②懷孕期乳腺癌需要在孕期接受放射治療；③彌漫性可疑病變或可疑惡性或鈣化灶；④病變廣泛，局部切除難以徹底清除病灶，或切除后雖然切緣陰性但乳房外形不理想；⑤病理切緣陽性。相對禁忌證：①累及皮膚的活動性結締組織疾病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡；②腫瘤大于5cm；③局灶性切緣陽性。

鑒于我國的具體情況，保乳手術病例選擇應在腫瘤≤4cm為宜，對于剛剛開展此項手術的單位，病例選擇可更為嚴格。對于腫瘤大于4cm的病例，如果只因為腫瘤大小而不適合保乳手術，可先開展新輔助化療，待腫瘤縮小后再完成手術。經(jīng)過合理的治療，新輔助化療后行保乳手術的患者并不增加局部復發(fā)和遠處轉移的機會[3~5]。NSABPB-18實驗，中位隨訪72個月，新輔助化療后局部復發(fā)比例為%，與對照組的%比較無顯著性差異。

2嚴格掌握腫瘤局部切除范圍

切緣狀態(tài)是影響腫瘤復發(fā)的最為關鍵的因素之一，80%的局部復發(fā)病灶在原病灶附近，說明該復發(fā)可能是原病灶切除不徹底所致。因此，確保切除包括一定范圍的正常組織又不至于影響乳房外形是手術的關鍵，一般認為，肉眼觀察切除位于腫瘤外1cm的組織已足夠。Fedorcik等研究100例保乳手術切除標本，確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在以上，經(jīng)過中位4年2個月隨訪，無1例復發(fā)。Kunos等回顧性分析341例浸潤性乳腺癌保乳手術標本，這些切緣陰性標本又分成≥2mm和2mm兩組，排除其他干擾因素后，中位隨訪56個月，同側乳腺局部復發(fā)率在切緣距離≥2mm組為%，2mm組為%(P=)；5年累計局部復發(fā)率分別為%和%。保乳手術中應常規(guī)標記腫瘤各切緣并行快速病理檢查，以確保各切緣陰性。鏡下切緣距腫瘤2mm以上被認為是可接受的合理范圍，因為這樣可以保證手術后5年局部復發(fā)的機會在5%以下[9，10]。

3及時完成放射治療

盡管有些研究認為，對于少數(shù)低復發(fā)風險的老年人群，免于放療可能不會造成局部復發(fā)機會增加，但是，目前對于大多數(shù)保乳治療的乳腺癌患者而言，放射治療仍不可或缺。至少有3項隨機實驗比較乳腺癌保乳術后加與不加放療的結果，顯示放療可使腫瘤局部復發(fā)的風險降低70%[11~13]。一項針對低復發(fā)風險人群行保乳術后免除放療的研究，經(jīng)中位隨訪86個月，結果同側乳腺局部復發(fā)占23%，年度復發(fā)機會高達%[14]。保乳術后放療不但降低局部復發(fā)機會，同時還對長期生存有益。Vinh-Hung等綜合分析15項實驗的9422位患者，結果發(fā)現(xiàn)保乳術后不做放療使同側乳腺局部復發(fā)的機會增加3倍，死亡率上升%[15]。Oxford分析也顯示，保乳術后加用放療使10年局部復發(fā)率由32%降至%，15年乳腺癌特異性死亡率由%降至%，15年總死亡率由%降至%[16]。近年來，部分乳腺放療正日益受到重視，所謂部分乳腺放療即在術中或術后1周內(nèi)僅對切除的病灶殘腔及周邊組織進行照射，最初設想主要是基于保乳術后復發(fā)大多數(shù)是在原來腫瘤及其附近區(qū)域。部分乳腺放療的最大優(yōu)點是縮短放療時間，但目前還存在許多未能明確的問題，如最佳放療劑量問題和長期療效問題。而且目前尚缺乏10年以上的隨訪觀察[17]。另外，這種治療方法的局部并發(fā)癥較多，有些直接影響保乳術后的美容效果。

4全身治療

全身系統(tǒng)性治療除降低遠處轉移風險之外，也有益于減少局部復發(fā)的機會。NSABPB-13研究中，化療能使淋巴結轉移陰性、雌激素受體表達陰性病例的局部復發(fā)率由單純手術加放療的%下降至%[18]。對于雌激素受體表達陽性病例，內(nèi)分泌治療可以發(fā)揮更大作用。在NSABPB-21實驗中，將1009例直徑≤1cm的乳腺癌保乳手術后隨機分成單用他莫昔芬、單用放療和兩者合用3組，結果8年累計局部復發(fā)率分別為%、%和%[19]。在加拿大進行的實驗中，769例50歲以上Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，保乳手術后隨機分成單用他莫昔芬和他莫昔芬加放療兩組，結果5年局部復發(fā)率在單用他莫昔芬組為%，他莫昔芬加放療組為%[20]。

5密切隨訪

保乳手術后隨訪也十分重要，可以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶，及時治療后仍可收到良好效果。在NSABP-B06實驗中，每3個月復查一次，主要是臨床查體，手術后6個月做乳腺X線檢查，以后每年一次。鑒于我國女性乳房中乳腺組織較致密的特點，我們推薦保乳治療后每3~4個月一次臨床查體和超聲檢查，而乳腺X線檢查至少應該在手術后1年開始，過早的X線檢查常常與乳房內(nèi)的瘢痕影像不易鑒別。

乳腺癌的治療經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，已經(jīng)取得相當程度的進步，盡管在某些方面的治療結果還不盡如人意，但許多新的治療方法已經(jīng)得到肯定。保乳治療無論是在精神上還是肉體上對患者都有全乳房切除手術無可比擬的優(yōu)勢，相信隨著我國人民生活水平的提高以及醫(yī)療技術的進步，保乳治療也將逐漸成為乳腺癌的主要治療模式。

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