結核性腦膜炎的診療及病例分析首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院毛薇

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的這種非化膿性的炎癥，它是結核桿菌引起的最常見的中樞神經系統(tǒng)的炎癥。據(jù)流行病學資料統(tǒng)計，我國20世紀90年代之前結核的發(fā)病率它是呈一個下降的趨勢，但是在這之后就逐漸有一個緩慢的上升。美國結核性腦膜炎在20世紀60年代后也是一個呈逐步下降的趨勢，但是1985年之后就開始有顯著的上升。流行病學調查表明了結核主要是由于HIV的流行。結核病在HIV病人中很多發(fā)現(xiàn)首發(fā)的就是結核病，所以結核病常常是HIV感染的一些首發(fā)癥狀。艾滋病的患者結核的發(fā)病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我們說的這個高危人群。比如與結核病病人接觸，有密切的接觸的人容易患有結核病。還有就是一般狀況較差，慢性酒精中毒或營養(yǎng)不良的人，流浪者和老年人或長期用激素或者免疫抑制劑的這樣的人，還有患有身體其他部位結核的病人。結核的發(fā)病機制。結核分枝桿菌經過血循環(huán)播散，播散到腦膜、軟腦膜下種植，種植之后就形成了結核結節(jié)，結核結節(jié)可以發(fā)生破潰，破潰后大量的結核就進入蛛網膜下腔，形成這樣粟粒性的結核或者結核瘤病灶，最后導致結核性腦膜炎。還有結核菌從顱骨或者是脊椎骨結核病灶，可以直接破入顱內或者椎管內，這樣就進入了蛛網膜下腔，形成了結核病灶。這是粟粒性肺結核病人的CT的表現(xiàn)，可以看到雙肺有這個均勻的彌漫的這種小結節(jié)。結核性腦膜炎病理特點，通常它是以滲出、變性、增殖這三種組織炎癥反應同時存在。在病程的不同時期，其中一種或兩種病理變化就更突出。比如說在急性期的病變就以炎性滲出最為明顯，而且由于重力的關系大量的灰粉色的膠狀粘稠的滲出物容易沉積在腦的底部和脊髓周圍的蛛網膜下腔。纖維素和結核性肉芽腫組織增多，形成典型的干酪樣壞死，結核結節(jié)。與化膿性腦膜炎不同的就是結核性腦膜炎的滲出、變性和增殖它不只局限在蛛網膜下腔，而是會沿著原腦膜擴散。這樣它就會侵入腦實質、視網膜、脊膜和脊髓。這樣就是實際上結核性腦膜炎病變實際上是腦膜腦炎和脊膜脊髓炎，就是說除了腦膜和脊膜受累以外，它更多的要累及腦實質或者是脊髓。亞急性期和慢性期的病變主要一個是穿越蛛網膜下腔腦神經和脊神經被炎癥浸潤物或者炎癥細胞侵襲，這樣就可以引起結核性的這樣的神經根炎，顱神經、脊神經都可以受累。由于腦動脈也在蛛網膜下腔，它埋在蛛網膜下腔的炎性滲出物里，這樣腦動脈或者動脈壁就受到炎癥分泌物的侵襲，就可以發(fā)生動脈炎，導致腦梗死或者出血。基底池和視網膜滲出粘連，池管孔和池間孔，中腦導水管和第四腦室正中孔或側孔狹窄閉塞就會導致腦底循環(huán)不暢，這樣形成完全或者不完全的梗阻性的腦積水。還有在結核性腦膜炎的病人經?？梢园l(fā)現(xiàn)同時患有腦外的其他部位的結核，比如說肺的結核或淋巴結的結核或心包結核病灶。這個表就顯示了129例的結核性腦膜炎患者的這個病理改變。可以看到絕大多數(shù)的結核性腦膜炎患者的腦實質、顱神經、腦膜都同時受累，而且他的結核性的血管炎也比較突出。腦外的結核病變，就是100%的患者合并有腦外的結核病變，其中以肺最多見，其次是淋巴結和心包。臨床上這個結核性腦膜炎是可以分為腦膜炎型、腦膜腦炎型和血管炎型。但實際上這幾種表現(xiàn)形式都是同時存在的。腦內的結核病變以腦膜炎性滲出、粟粒結節(jié)和干酪樣壞死居多。還可以有腦實質的水腫、腦積水以及血管內膜炎。結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，它的一個起病的特點就是通常是呈亞急性或者慢性起病的這么一個過程，起病后常常伴有全身結核中毒癥狀，比如說低熱、盜汗、乏力、食欲減退或者消瘦等等。早期它的腦膜炎的表現(xiàn)主要是以發(fā)熱、頭疼、嘔吐、腦膜刺激征為最主要的癥狀。而且結核性腦膜炎的患者絕大多數(shù)都會發(fā)生顱壓高。早期腦膜和食管膜的這種炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收減少，這樣就形成交通性腦積水，導致顱壓輕到中度增高。到接近腦膜炎的晚期，那蛛網膜以及視網膜的粘連導致腦脊液循環(huán)不暢，這時候就形成完全或者不完全梗阻性腦積水，這時候顱壓就會進一步增高。然后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、水腫等等這些典型高顱壓的癥狀，可以證實顱壓明顯增高。除此以外，可以造成腦實質的損害。結核性腦膜炎早期如果沒有及時治療的話，通常在4到8周左右就會發(fā)生腦實質的損害對于孕婦來說，由于考慮對胎兒神經的影響，所以一般不選用鏈霉素。療程一般都是18個月到24個月，當然并不是所有的藥物都要全療程的完成。除了鏈霉素比較差以外，其他的這幾種藥物在腦脊液中都能達到比較高的濃度，是全效的殺菌劑。關于這個抗結核藥的毒副作用，值得注意的是，比如說異煙肼比較容易引起肝損害，周圍性神經炎等等，所以用異煙肼的同時需要口服維生素B6。但是維生素B6又可以與異煙肼競爭，具有競爭作用，對療效產生影響，所以把用藥時間要分開。利福平它主要是在肝內代謝，所以當利福平與異煙肼合用的時候，可能會增加肝臟的損害的風險。乙胺丁醇的毒副作用主要是視神經炎，所以用藥期間要定期檢查視力和顏色的辨別力，一旦發(fā)生視神經炎就需要停藥，并且積極的給予維生素B6，煙酸類的血管擴張藥物的治療。吡嗪酰胺常見的副作用就是藥疹、胃腸功能的紊亂、肝損害和高尿酸血癥等等。鏈霉素它的抗結核作用僅次于異煙肼和利福平，在結核性腦膜炎的時候，它又可以通過血腦屏障。它的副作用主要是腎的損害和對聽神經的影響。根據(jù)WHO的建議，至少要選擇3種藥物聯(lián)合治療。通常我們選用的是異煙肼和利福平和吡嗪酰胺，輕度的病人要治療3個月以后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平治療7個月，如果是耐藥菌株，就可以加第四種藥，就是四聯(lián)治療。如鏈霉素或乙胺丁醇等。利福平不耐藥的菌株，總療程9個月。如果為利福平耐藥菌株就需要治療18到24個月。由于中國人是異煙肼快速型，所以也有人主張成年患者把加大到600到1200毫克每天，同時要注意保肝治療，防止出現(xiàn)肝損害。關于皮質類固醇的應用，在結核性腦膜炎中，對于病情嚴重，顱壓增高明顯，有潛在的風險，抗結核治療后病情加重，并且合并結核瘤的病人，可以用激素，但是一定要在充足的抗結核藥物治療的基礎上才能加用激素治療。用來減輕炎癥和水腫，抑制肉芽組織的形成，減少蛛網膜下腔的粘連，改善腦脊液的循環(huán)。鞘內注射也是有一定的爭議的，重癥的結核性腦膜炎的病人在全身用藥的同時，可以輔助鞘內藥物的治療，來提高療效。我們通常鞘內治療用藥就是替賽米松5到10毫克，然后蛋白酶4000單位，再加上1500單位，鞘內注射。可以每兩到三日一次，癥狀消失后可以改為每周兩次，體征消失后可以改為一到兩周一次，直到腦脊液正常為止。還有其他一些對癥治療。同時補充營養(yǎng)，調整水和電解質，維持水、電解質的平衡。我們下面就選擇一個腦膜炎的病例進行具體的病例分析?；颊邊悄?，男，41歲。主因“頭疼28天，間斷性的發(fā)熱25天，視物成雙1天”收入院。他的現(xiàn)病史是患者于28天前無明顯誘因突出出現(xiàn)頭疼，為持續(xù)性的跳痛，以左側額部為主，不伴有惡心、嘔吐，無視力減退，無眩暈等癥狀。25天前，患者出現(xiàn)了間斷的發(fā)熱，他的體溫波動于37到38.5度之間。19天前，患者自覺頭痛加重，為全腦彌散性的脹痛，呈持續(xù)性，夜間加重，仍不伴惡心和嘔吐。一天前，患者出現(xiàn)視物成雙，不伴眩暈和視力減退，為進一步診治收入我院。患者自發(fā)病以來，神清，曾有間斷性發(fā)熱、多汗，飲食和睡眠較差，一個月來體重下降10公斤。既往史?；颊呒韧w健，否認手術、外傷和輸血史。否認食物、藥物過敏史。個人史，患者生于原籍，久居當?shù)?。適齡結婚，育有一子，妻子和兒子均體健。否認吸煙飲酒史。三個月前曾與結核病人有接觸史。查體血壓125/85毫克汞柱，體溫是38.5度。神清，語利，高級皮層功能正常。急性病面容，左側眼瞼下垂，雙眼外展欠充分，右眼下視欠充分，雙眼左和右視時均可見復視。右側額紋淺，示齒口角左偏。患者四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，雙側錐體束征陰性，深淺感覺未見異常。頸抵抗，下頦與胸骨柄距離三橫指，Kerning征陰性，Brudzinski征陰性，共濟運動穩(wěn)準。輔助檢查。病人的頭核磁顯示左側顳極和左側眶回與額葉交界的腦裂內病灶。強化可以見到廣泛的腦膜的強化。肺部的CT可見右上肺鈣化結節(jié)，縱隔淋巴結鈣化。血常規(guī)。白細胞13000，中性占了76.4%，血生化檢查大致正常，血沉明顯的增快，75毫米每小時。腰穿。腦脊液壓力初壓是270毫米水柱，顏色呈淡黃色，欠清亮。放置腦脊液可見薄膜，腦脊液常規(guī)蛋白是1120乘10的6次方每升，腦脊液常規(guī)白細胞是1120乘10的6次方每升。其中單核占46%，多核占54%，紅細胞0，糖18毫克每分升，氯102毫摩爾每升，蛋白133毫克每分升。這個病例的特點首先是中年男性，他是急性起病，并且進行性的加重。主要表現(xiàn)為頭疼、低熱、盜汗，而后出現(xiàn)右眼瞼的下垂及復視，右側周圍性的面癱，而且伴有體重下降10公斤。既往有結核病人的接觸史。查體體溫38.5度，左側眼瞼下垂，雙眼外展欠充分，右眼下視欠充分，雙眼左和右視時候均可見復視。右側額紋淺，示齒口角左偏，有頸抵抗。頭核磁提示左側顳極、左眶回及額葉交界的腦裂內的病灶。肺部CT提示右上肺鈣化結節(jié)，縱隔淋巴結鈣化。腰穿壓力是270毫米水柱，顏色呈淡黃，靜置有蛋白薄膜形成。腦脊液常規(guī)白細胞是1120乘10的6次方每升，單核占46%，多核占54%，紅細胞是0，葡萄糖18毫克每分升，氯102毫摩爾每升，蛋白升高133毫克每分升。定位診斷。雙側眼球外展欠充分，定位于雙側的外展神經。右眼下視欠充分，定位于右側的動眼神經。右額紋淺，示齒口角左偏，定位于右側面神經。頸抵抗定位于腦膜。綜合定位于腦膜及3、6、7顱神經。定性診斷。這病人考慮結核性的腦膜炎。因為患者是中年男性，急性起病，以頭疼和間斷性的發(fā)熱起病，伴有盜汗，體重下降等結核中毒癥狀。病情進行性加重，逐漸出現(xiàn)動眼神經、外展神經及面神經的損害，頭顱核磁提示這個顱底肉芽腫性的病變。腦脊液壓力高，蛋白增高，白細胞數(shù)，腦脊液壓力高，細胞數(shù)和腦脊液蛋白均有明顯的增高，糖和氯化物有明顯的下降。鑒別診斷。首要的鑒別就是要與新型隱球菌性腦膜炎相鑒別，隱球菌性腦膜炎和結核性腦膜炎它的表現(xiàn)非常相似，但是隱球菌性腦膜炎的病史中，有一部分比如說跟飼養(yǎng)鳥類，飼養(yǎng)鴿子的病人他可能出現(xiàn)新型隱球菌性腦膜炎的可能性就更大。腦脊液，由于他們這兩種腦膜炎的腦脊液的改變也相近，所以就對進一步的病原性要求比較高，可以進行腦脊液的染色的涂片檢查來找新型隱球菌，也可以用非生物學的方法來檢測結核菌，找到病原菌來鑒別這兩種腦膜炎。還有就是與細菌性腦膜炎進行鑒別，細菌性腦膜炎急性起病，通常伴有高熱，他的血常規(guī)，血項也是有明顯的增高，腦脊液的檢查可以見到是以細胞數(shù)增高為主要的腦脊液的改變。其中，中性粒細胞占絕對的優(yōu)勢。還有就是腦膜癌病，腦膜癌病通常不伴有明顯的感染中毒的全身癥狀，但它起病也是相對比較緩慢，但是也呈進行性的這個一個發(fā)展。還有腦脊液的改變就是細胞蛋白增高，然后糖也是一個呈下降的趨勢，而且多伴有全身消耗性的癥狀，如低蛋白血癥，電解質的紊亂，明顯的消瘦。而且要查找全身其他部位腫瘤的證據(jù)，來給診斷提供支持。再有就是免疫系統(tǒng)的疾病其中的結節(jié)病性的腦膜炎，可以導致腦膜的損害，它通常都合并有淋巴結的腫大。而且激素治療以后，病情有明顯的改善和控制。這個是和結核性腦膜炎相鑒別的一些要點。常見的腦膜炎的腦脊液它的特點，我們可以進行鑒別。比如說通過外觀，白細胞數(shù)，蛋白含量，糖和氯化物的含量以及細菌組織培養(yǎng)，病原學的檢查來鑒別這幾種腦膜炎。可以看到這壓力和外觀這一列，病毒性的通常都是壓力正常或者稍高，而且外觀呈無色透明。結核性的壓力增高比較明顯，腦脊液都呈毛玻璃樣。化膿性的壓力也明顯增高，通常是渾濁的，甚至是膿性的。白細胞數(shù)在病毒性中一般都是輕度的升高，結核性的也是有一個輕度到中度的升高，早期可以以中性粒細胞為主，晚期、后期是以淋巴細胞為主。那化膿性的腦膜炎細胞數(shù)，白細胞增高比較明顯，上千上萬，其中早期是以中性粒細胞為主的，絕大多數(shù)的，90%以上的細胞是中性粒細胞。而蛋白含量，病毒性腦膜炎的蛋白通常是一個輕度的增高，甚至正常。結核性的有中度的增高，如果腦梗阻的時候蛋白可能會增高的更明顯。化膿性的可以高大1到5克每升，還有大于10克每升，就是明顯的增高。糖和氯的含量，在病毒性腦膜炎多數(shù)是正常的。結核性腦膜炎糖晚期可以出現(xiàn)降低，氯化物可以出現(xiàn)降低?；撔阅X膜炎它的糖含量是極低的，甚至是0，可以完全消失，那氯化物大多是