家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案為了扎實(shí)推動醫(yī)改工作，改進(jìn)和創(chuàng)新健康服務(wù)模式，依據(jù)《閬中市衛(wèi)生和方案生育局關(guān)于印發(fā)的通知》(閬衛(wèi)計(jì)〔20〕263號)文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定某鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案：

一、指導(dǎo)思想

通過推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民供應(yīng)主動、連續(xù)、綜合、共性化的服務(wù)，堅(jiān)持充分告知、突出重點(diǎn)、自愿簽約、強(qiáng)化考核的原則，強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實(shí)，促進(jìn)分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合;門診簽約與上門簽約相結(jié)合;基本醫(yī)療公衛(wèi)服務(wù)與特需健康服務(wù)相結(jié)合;家庭醫(yī)生服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合。

三、工作目標(biāo)

通過家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立穩(wěn)固的契約服務(wù)關(guān)系，使家庭醫(yī)生成為居民的首診醫(yī)生，激勵家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)對象供應(yīng)針對性的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、病傷康復(fù)、健康管理、長期照護(hù)等連續(xù)協(xié)同的健康服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)“首診在基層、救治在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療目標(biāo)。

20年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)掩蓋達(dá)到50%以上，貧困人口(建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶)簽約掩蓋率達(dá)到100%，其他重點(diǎn)人群(老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)峻精神障礙患者、殘疾人、計(jì)生特別家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者等)簽約掩蓋率達(dá)到80%以上。20年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，力爭實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全掩蓋。

四、簽約服務(wù)對象

本轄區(qū)常住居民。優(yōu)先掩蓋重點(diǎn)人群：基本公衛(wèi)服務(wù)的重點(diǎn)人群(老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)峻精神障礙患者)、建檔立卡貧困人口、低保戶、五保戶、殘疾人、計(jì)生特別家庭人員、慢性病患者、晚期腫瘤維持治療的患者、長期臥床者以及其他簽約服務(wù)需求的居民。

五、團(tuán)隊(duì)組建和服務(wù)方式

嚴(yán)格家庭醫(yī)生及護(hù)士準(zhǔn)入制度，凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，有較豐富的服務(wù)閱歷，把握醫(yī)患溝通技巧的醫(yī)務(wù)人員，均可從事家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)由各村的鄉(xiāng)村醫(yī)生和我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)人員組成，每個團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1-2個村。每個家庭憑身份證或戶口簿、暫住證與服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約。

我鎮(zhèn)的包干幫扶責(zé)任制二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是閬中市人民醫(yī)院、閬中市中醫(yī)院、閬中市精衛(wèi)中心、閬中市婦幼保健院，主要為我鎮(zhèn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作供應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)重病診斷、制定治療方案、治療方案實(shí)施指導(dǎo)、開展巡回醫(yī)療。

依據(jù)我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，成立家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組，督導(dǎo)組、負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)小組。

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：董均

副組長：宋燕

2、督導(dǎo)組

組長：

副組長：顏祥

3、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：

第一團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)人董均

團(tuán)隊(duì)成員：伏清

負(fù)責(zé)長崗嶺村

方斗山村;

其次團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)人顏祥

團(tuán)隊(duì)成員：顏祥

負(fù)責(zé)

藥柏村

圓寶山村;

第三團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)人宋燕

團(tuán)隊(duì)成員：董澤

負(fù)責(zé)

居委會

馬灣村

塔溪寺村

八角井村;

六、服務(wù)內(nèi)容

簽約服務(wù)由無償服務(wù)項(xiàng)目(基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目)和有償服務(wù)項(xiàng)目組成。主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康綜合服務(wù)等三個方面內(nèi)容。村醫(yī)能完成的項(xiàng)目原則上由村醫(yī)執(zhí)行。

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

依據(jù)鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生氣構(gòu)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目職責(zé)分工，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范免費(fèi)為居民供應(yīng)的12類45項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.基本醫(yī)療和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度，仔細(xì)落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定。為簽約居民供應(yīng)一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等服務(wù);如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，家庭醫(yī)生要準(zhǔn)時供應(yīng)轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收掛號費(fèi)(一般診療費(fèi))，簽約居民因病情需要，由低級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付線只補(bǔ)計(jì)兩級之間的起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至低級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);慢性病開藥享受連續(xù)處方等優(yōu)待。

3.健康綜合服務(wù)。

以居民健康檔案等信息為基礎(chǔ)，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，家庭醫(yī)生每年對簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估，準(zhǔn)時發(fā)覺存在的健康危急因素、危害健康行為等健康問題，并依據(jù)評估結(jié)果，量體制訂共性化健康方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿意居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，也把握常見的預(yù)防保健措施;為行動不便的簽約服務(wù)對象供應(yīng)電話詢問、上門訪視、家庭護(hù)理和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以開展家庭病床服務(wù)。

對于未簽約居民，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需按規(guī)范供應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民加入簽約服務(wù)。

七、簽約服務(wù)收費(fèi)

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。家庭醫(yī)生為居民供應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目的簽約服務(wù)，不得收取任何費(fèi)用。

2.有償服務(wù)項(xiàng)目。家庭醫(yī)生為對轄區(qū)簽約居民按需求供應(yīng)的基本醫(yī)療等服務(wù)，除免收一般診療費(fèi)外，其他診療項(xiàng)目按物價(jià)部門核定的一級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由衛(wèi)生院出具收費(fèi)票據(jù)。

八、保障措施

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，仔細(xì)組織，統(tǒng)籌支配，突出重點(diǎn)，確保此項(xiàng)工作順當(dāng)完成。

2.深化發(fā)動、廣泛宣揚(yáng)，各村衛(wèi)生室要大力宣揚(yáng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作，宣揚(yáng)工作要做到每個家庭力爭家喻戶曉，人人皆知。

3.加大投入，供應(yīng)保障，加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，供應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平，把握區(qū)域居民基本信息，按要求落實(shí)每項(xiàng)任務(wù)。

4.強(qiáng)化培訓(xùn)提高力量，提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，逐步轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生服務(wù)的方式，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高居民的信任度。

九、工作制度

1.建立家庭醫(yī)生服務(wù)式團(tuán)隊(duì)，健全相關(guān)機(jī)制，嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生局的相關(guān)要求執(zhí)行。

2.家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，全面負(fù)責(zé)責(zé)任區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及基本醫(yī)療服務(wù)。

3.家庭醫(yī)生對責(zé)任區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人群每年進(jìn)行一次梳理，準(zhǔn)時補(bǔ)充信息，按要求對重點(diǎn)人群進(jìn)行規(guī)范管理。

4.要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)核心制度，參與各類培訓(xùn)，仔細(xì)學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)學(xué)問，提高專業(yè)技能，全心全意地為居民健康服務(wù)。

5.要依據(jù)居民實(shí)際需求，準(zhǔn)時供應(yīng)上門訪視，電話詢問，預(yù)約服務(wù)，康復(fù)指導(dǎo)等多種服務(wù)。

6.家庭醫(yī)生原則上每月不少于兩次下村組巡診、開展上門服務(wù)。

7.在進(jìn)入村組開展衛(wèi)生服務(wù)工作時，家庭醫(yī)生必需穿統(tǒng)一工作服并佩戴胸牌，攜帶統(tǒng)一的家庭醫(yī)生工作包，通信工具和工作記錄本。

8.家庭醫(yī)生在開展服務(wù)過程中，要留意溝通技巧，必需使用文明禮貌用語。

9.要自覺遵守有關(guān)廉潔自律的各項(xiàng)規(guī)定，不得索取收受服務(wù)對象賜予的禮金、禮品等。

十、監(jiān)督考核

各家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)嚴(yán)禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務(wù)”、“重進(jìn)度、輕質(zhì)量”等，確保簽約服務(wù)順當(dāng)實(shí)施。我院將對家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的滿足度、簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、數(shù)量、服務(wù)落實(shí)狀況、服務(wù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生人員的工作狀況納入績效考核。

附件：1、簽約服務(wù)工作流程

2、簽約服務(wù)雙方職責(zé)和義務(wù)

3、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

石灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生院

20年6月28日

附件1：簽約服務(wù)工作流程

1、宣揚(yáng)：要通過多種渠道宣揚(yáng)簽約服務(wù)內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在村衛(wèi)生室公示簽約醫(yī)生基本信息，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

2、簽約：根據(jù)自愿原則，家庭醫(yī)生實(shí)行就診或上門服務(wù)等方式，依據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，協(xié)議書歸檔存放。按有關(guān)規(guī)定愛護(hù)居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。

3、服務(wù)：根據(jù)協(xié)議商定，家庭醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容具體記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

4、評價(jià)：家庭醫(yī)生為居民供應(yīng)服務(wù)后，應(yīng)準(zhǔn)時對居民健康進(jìn)行評價(jià)。依據(jù)居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。

5、總結(jié)：定期收集、上報(bào)工作動態(tài)，準(zhǔn)時總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。

附件2：簽約服務(wù)雙方職責(zé)和義務(wù)

一、甲方職責(zé)

1、根據(jù)指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間支配，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并依據(jù)評估結(jié)果，制訂共性化的健康規(guī)劃。

2、免費(fèi)發(fā)放健康訓(xùn)練處方及醫(yī)學(xué)科普資料。準(zhǔn)時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份;準(zhǔn)時將健康大課堂或健康訓(xùn)練講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生大事信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費(fèi)為全部家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動態(tài)管理。依據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康系統(tǒng)管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對轄區(qū)婦女供應(yīng)婦幼健康服務(wù)，對結(jié)核病患者及重大疾病患者供應(yīng)健康服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者供應(yīng)每年不少于4次的面對面隨訪等服務(wù)，關(guān)心殘疾人制定康復(fù)方案，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練。準(zhǔn)時將服務(wù)信息錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。

4、供應(yīng)免費(fèi)電話詢問，賜予健康、預(yù)防、保健等方面的指導(dǎo)。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急狀況時關(guān)心聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目為免費(fèi)項(xiàng)目。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對乙方中行動不便的家庭成員，供應(yīng)上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)根據(jù)國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

為了保障乙方準(zhǔn)時得到家庭簽約服務(wù)，甲方要接到乙方的求助申請后，應(yīng)準(zhǔn)時供應(yīng)服務(wù)。在甲方有特別醫(yī)療任務(wù)或因其他緣由難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

1、乙方全部家庭成員主動協(xié)作甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化狀況及與健康相關(guān)的信息、資料準(zhǔn)時、精確?????告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、保證溝通暢通，敬重和協(xié)作簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，樂觀參加、協(xié)作甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，仔細(xì)執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對甲方的管理，做好宣揚(yáng)材料印發(fā)、體檢時間支配等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中供應(yīng)技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿足，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

附件3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：(基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)名稱)

乙方：家庭成員：。

(家庭成員代表)

電話：

住址：。

甲、乙雙方共同確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)第團(tuán)隊(duì)為乙方供應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)。隊(duì)長：

聯(lián)系電話：

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員組成如下：

技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)(二級以上醫(yī)院專科醫(yī)師)：;

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：全科醫(yī)師：，健康管理人：，鄉(xiāng)村醫(yī)生：。

甲、乙雙方本著公平、敬重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的商定：

一、甲方作為服務(wù)的供應(yīng)者，向乙方及其家庭成員供應(yīng)以下兩大類18項(xiàng)服務(wù)：

(一)簽約免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目

1、為簽約居民建立家庭和個人健康檔案;

2、發(fā)放健康訓(xùn)練宣揚(yáng)資料，開展健康訓(xùn)練詢問和健康講座;

3、對0―6歲兒童進(jìn)行方案免疫接種和保健服務(wù);

4、對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康管理服務(wù);

5、對65周歲及以上老年人每年供應(yīng)一次健康體檢和健康管理服務(wù);

6、對高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務(wù);

7、對重性精神病患者，每年進(jìn)行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務(wù);

8、對肺結(jié)核可疑者及診斷明確的患者，開展推介轉(zhuǎn)診，對結(jié)核病患者進(jìn)行隨訪管理服務(wù);病患者及重特大疾病患者供應(yīng)健康服務(wù);

9、關(guān)心殘疾人制定康復(fù)方案，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練;

10、對計(jì)生特別家庭、貧困人群及重特大疾病患者供應(yīng)健康服務(wù);

11、對預(yù)備結(jié)婚夫婦供應(yīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，對方案懷孕的城鄉(xiāng)夫婦供應(yīng)“孕前優(yōu)生健康檢查”、農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸，為孕產(chǎn)婦供應(yīng)預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播項(xiàng)目，為實(shí)行方案生育的育齡夫妻發(fā)放避孕藥具和供應(yīng)方案生育基本技術(shù)服務(wù);

12、對空巢老人和行動不便有需求的老年人供應(yīng)上門健康詢問和健康指導(dǎo)服務(wù);

13、對簽約居民個人健康狀況進(jìn)行評估并制定共性化的健康指導(dǎo);

14、接受簽約家庭成員的電話健康詢問;

15、開展門診預(yù)約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù);

16、對家庭成員進(jìn)行個體化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù);

17、按需求供應(yīng)家庭健康心理詢問和健康支持;

(二)共性化需要服務(wù)項(xiàng)目(有償服務(wù))

18、對轄區(qū)簽約居民按需求供應(yīng)的基本醫(yī)療等服務(wù)，除免收一般診療費(fèi)外，其他