關于免疫性血小板減少性紫癜第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三主要內容背景發(fā)病機制診斷&鑒別診斷分型治療方案第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三關注ITP免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP的發(fā)病與免疫機制有關,因此認為應該稱為免疫性血小板減少性紫癜。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病率:~

3例

/（100,000人*年）罹患率:~20例

/（100,000人*年）121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100合計年齡(歲）年平均發(fā)病率

(/十萬人*年)女男SchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.年平均發(fā)病率(n

=

1145)第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ITP為排他性診斷（用排除法進行診斷），要求邊治療，邊明確診斷，治療反應也是主要診斷依據，如療不佳則重新評估

。第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

ITP發(fā)病機制第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ITP發(fā)病機制對自身血小板抗原的免疫失耐受自身反應性抗體介導的血小板清除細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞巨核細胞成熟障礙

，血小板生成減少

第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三對自身血小板抗原的免疫失耐受血小板糖蛋白特異性T細胞寡克隆增生

(ZhuP2005,FogartyPF2003)血小板糖蛋白特異性T細胞凋亡異常

（OlssonB2005）無能T細胞

（AnergizedTcells）對血小板糖蛋白特異性T細胞的增殖與抗體生成有抑制作用 (PengJ2003;ZhangXL2007)第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1自身反應性抗體介導的血小板清除第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三Zucker-FranklinD&KarpatkinSNEnglJMed1977;297:517血小板在內皮網狀系統(tǒng)中被吞噬1自身反應性抗體介導的血小板清除第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三研究表明，2/3ITP患者中血小板生成≤正常75%患者中TPO水平在正常范圍

（TPO合成相對不足）

自身反應性抗體抑制巨核細胞生成Trail介導的巨核細胞凋亡異常導致巨核細胞成熟障礙3巨核細胞血小板生成減少/成熟障礙

第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ITP診斷脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數增多

或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和藥物性ITP（苯妥英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥

至少2次化驗血小板計數減少，血細胞形態(tài)無異常。診斷ITP的特殊實驗室檢查第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三診斷ITP的特殊實驗室檢查：① 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測：

MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待標準化。②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生異常綜合征)。幽門螺桿菌檢測、HIV、HCV骨髓檢查：排除其他血液病ITP的診斷第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ITP鑒別診斷第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

自身免疫疾病

自身免疫疾病早期會導致血小板減少，甚至為唯一表現

不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性患兒可以做此檢查主要排除類風濕關節(jié)炎和SLE文獻報道3-16%的SLE早期表現為ITP，經數月或數年后才出現典型SLE癥狀，血液系統(tǒng)異?？梢允荢LE早期或者唯一的表現。因此對SLE高發(fā)人群應該查自身抗體第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三Evans綜合癥ITP可伴隨自體免疫性溶血性貧血，稱之為Evans綜合癥，此時紅細胞Coombs試驗通常稱陽性反應。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時或季候出現，多數先出現血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性Evans綜合癥對切脾治療反應性差，單純的ITP切脾治療效果明顯優(yōu)于Evans綜合癥。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

維生素缺乏癥導致的出血和血小板減少

現在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例

常見的是VC、VK和葉酸

VC本來就是治療ITP的常用藥物，常規(guī)使用

VK缺乏看凝血功能，由此可見凝血功能是必查的

葉酸缺乏看貧血三項，葉酸缺乏癥一般表現為巨幼細胞貧血，但也可表現為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血病有關第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

低增生性急性白血病(HAL)

急性白血病(AL)中的一種少見類型。絕大多數急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時為全血細胞減少，外周血可無幼稚細胞，無肝脾淋巴結腫大。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三范可尼貧血（Fanonianemia）——

先天性再障綜合征臨床表現主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進行性骨髓衰竭。血象表現為一系至三系減少，在全血細胞減少前先有血小板和（或）白細胞的減少。貧血多為正細胞性，網織紅細胞計數明顯減少。骨髓涂片細胞學檢查可見病態(tài)造血的特征，非造血細胞增多。染色體斷裂試驗是本病的診斷性檢查。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三不典型再障再障的診斷主要看血象、網織紅細胞和骨髓像

基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網織紅細胞就有必要檢查

網織紅細胞建議作為必查項目第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血栓性血小板減少性紫癜典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見于30~40歲左右的成人。血象可見紅細胞異常表現有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查室紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網織紅細胞計數增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L，血小板多低于50×109/L，可有中度白細胞減少或周圍出現不成熟粒細胞。以血管內溶血為特征，結合珠蛋白濃度降低，非結合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細胞數目增加。凝血篩選試驗正常，血漿vWF測定顯示異常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質血癥、肝功能試驗異常等。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

ITP分型第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

新診斷的ITP：指確診后3個月以內的ITP患者。指確診后3?～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。

ITP分型慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。持續(xù)性ITP：第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三指血小板＜10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現有治療的藥物劑量。

ITP分型重癥ITP指滿足以下所有三個條件的患者：①脾切除后無效或者復發(fā);②仍需要治療以降低出血的危險；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP難治性ITP第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

ITP治療第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三脾切除藥物治療

硫唑嘌呤環(huán)孢素A達那唑抗CD20單克隆抗體（美羅華）TPO及其受體激動劑:雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長春堿類

ITP的治療腎上腺糖皮質激素：大劑量地塞米松 潑尼松丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三兒童脾切除要慎重第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三抗CD20單克隆抗體Rituximab

（美羅華）的作用機制清除CD20+B細胞克隆1、補體激活（complementactivation）2、ADCC（antibody-dependentcytotoxicity）3、誘導凋亡（apoptosisinduction）4、抗增殖效應（antiproliferativeeffect）5、Fc受體多態(tài)性（Fcreceptorpolymorphism）增加Treg細胞數量，改善其功能第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ITP療效標準完全反應(CR)：治療后血小板數≥100×109/L且沒有出血。有效(R)：治療后血小板數≥30×109/L并且至少比基礎血小板數增加兩倍，且沒有出血。無效(NR)：治療后血小板數<30×109/L或者血小板數增加不到基礎值的兩倍或者有出血。在定義CR或R時，應至少檢測兩次，其間至少間隔7天。第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

兒童ITP預后良好

1、為自限性疾病，有自愈傾向，大多數一年內恢復

2、和以往觀念不同，兒童ITP有20%-30%是慢性，