李東垣“陰火”學說的理論及臨床應用【摘要】李東垣提出的“陰火論”淵源于《黃帝內經(jīng)》，其病理基礎主要是脾胃氣虛、諸病乃生；脾胃氣虛、陰火內生；谷氣下流、陰火上乘，臨證要掌握陰火證的特點，透過發(fā)熱假象，抓住脾胃氣虛的本質，治療當以辛甘溫之劑，升陽氣，降陰火。

【關鍵詞】李東垣陰火《脾胃論》

金元醫(yī)家李東垣，注重調補脾胃，以脾胃立論，認為“內傷脾胃，百病由生”，首先提出陰火論，并創(chuàng)制補中益氣湯等著名方劑，對后世產生了很大影響，然而他提出的“陰火”理論，內容豐富，卻略于具體，以致后代醫(yī)家見仁見智，莫衷一是。筆者在學習《脾胃論》的基礎上，就其“陰火”理論及臨床應用略陳管見。

陰火的學術淵源

陰火理論淵源可追溯到《黃帝內經(jīng)》。東垣在《脾胃論》、《蘭室秘藏》等著作中多處引用《內經(jīng)》經(jīng)文，可見其對《內經(jīng)》有深刻的研究，陰火理論也是由《內經(jīng)》“陰虛生內熱”觀點發(fā)展起來的。盡管張仲景《傷寒論》、巢元方《諸病源候論》、陳言《三因極一病證方論》等，均涉及過內傷發(fā)熱的證治,然而均未及李東垣論述詳盡。《蘭室秘藏·勞倦所傷》中引用《內經(jīng)》“陰虛內熱奈何?岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”之論，闡述脾氣虛發(fā)熱，強調這種“內熱”是以脾胃氣虛為基礎的?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗氛f：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負?！币舱菍Α秲冉?jīng)》“壯火食氣，氣食少火”理論的發(fā)揮。正常情況下，脾胃健旺，元氣充足；如脾胃虛弱，元氣不充，則相火妄動(壯火)而發(fā)生病變。具體而言，脾胃氣虛，氣血生化不足，心失陰血滋養(yǎng)，導致心火亢盛；同時，水谷精氣化生不足，不能滋養(yǎng)腎精引起腎陰不足，肝腎相火因而亢盛，此心火、肝腎相火的亢盛便是“陰火”的直接來源之一。另一方面，“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧；營氣內伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少，……清氣不升,濁氣不降，清濁相干”(《蘭室秘藏·勞倦所傷》)，脾氣虛弱，升清降濁失司，陽氣不得宣發(fā)，郁而漸盛，消耗營血，加劇內熱的程度,這是陰火的另一來源,陰火始終以脾胃氣虛為根本原因，他臟亢盛之火與氣機失調產生的內火皆為其標，而“標”又可加重“本”的虛弱。

陰火的病理基礎

脾胃氣虛，諸病乃生氣是人體生命活動的動力和源泉，它既是臟腑功能活動的反映，也是臟腑功能活動的產物。李東垣在《脾胃論》中指出:“真氣又名元氣，乃先天之精氣也，非胃氣不能滋之?！薄捌⑽钢畾饧葌?，而元氣又不能充，而諸病之所由生也。”因此，脾為元氣之本，脾胃受損，元氣虧虛，則陰火內生，臟腑失調，諸病易于發(fā)生。

脾胃氣虛，陰火內生《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣，既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！⑽钢畾庀铝?，使谷氣不得升浮?！标U明了元氣不足則陰火亢盛，元氣充沛則陰火自然消失，二者相互制約，若脾胃氣虛，則元氣虧虛，陰火內生。

谷氣下流，陰火上乘脾胃居于中焦，是升降運動的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故脾胃健運才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。李東垣認為:“……脾胃不足，榮氣下流而乘肝腎?！庇终f：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮……下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼渲兴灾皹s氣”與谷氣皆為脾胃化生之精氣，“榮氣下流”，實則是清陽下陷之意，使相火離位上乘作祟形成“陰火”，而見“熱中”。

陰火的臨證要旨

“蒸蒸燥熱”的本質乃脾胃氣虛由于脾胃氣虛，榮氣下流于腎，擠占相火，使之上乘土位而成“陰火”。臨床見證如李氏所曰：“……是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致使陰火上沖。”又說：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛、為渴，脈洪?！贝私杂捎谄⑽钢畾庀铝?，使“其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，故陽分皮毛間虛弱，但見風寒或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”，闡明了陰火的證候特點。

透過發(fā)熱假象，抓住脾胃氣虛的本質歷代醫(yī)家對于正氣虧虛引起的假熱證的辨證有許多精辟論述，如吳又可指出:“凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便清白為據(jù)，以此推之，萬無一失?！睏盍苏J為：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌，……滿口俱胖潤者，而尚得謂之失火哉！”提出以舌潤濕辨明真寒假熱證；鄭欽安則指出：“陰虛病，其人必唇口青白，無神，目、倦臥、聲低、息短、少氣懶言，身重畏寒……舌青滑或黑潤青白色?！币虼?，運用“陰火”學說治療假熱證，一定要通過仔細察小便、察舌、望神色、聽聲息等，從錯雜的癥狀中透過“熱”、“實”的假象，抓住脾胃氣虛的本質。臨證時須抓住如下幾點：(1)該類疾病多因延醫(yī)日久而使脾胃氣虛，病程一般較長；(2)須有脾胃氣虛的證候，甚至滑脫見證，如腹脹、便溏或瀉下清稀、脫肛、子挺、遺尿、遺精等；(3)在復雜的見證中，即使“熱”證明顯，出現(xiàn)了舌苔黃或黃膩等，但若見到舌質淡胖、邊有齒印、脈濡細遲緩等脾胃氣虛的征象，即可運用“陰火”理論進行治療。

陰火的治療原則

李東垣強調“傷其內為不足，不足者補之”，“大忌苦寒之藥損其脾胃”，提出“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，苦寒以瀉其火”，以及“以諸風藥升發(fā)陽氣，……用辛甘溫藥接其升藥”的治療大法，重視脾胃陽氣升發(fā)，認為“升陽氣”就是“降陰火”，脾胃陽氣升發(fā)則元氣自旺，濁熱陰火自潛，從而創(chuàng)立了甘溫除熱法。方劑有補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、黃芪肉桂柴胡酒煎湯、升陽散火湯、當歸龍膽湯、升陽除濕湯等數(shù)十方，無不含有補氣、升陽之意，體現(xiàn)了甘溫除熱的治療原則，補中益氣湯為其代表方劑。脾為氣之本，肺為氣之母，補中益氣湯中以黃芪為君，補肺益衛(wèi)氣而固腠理；臣以人參、甘草補脾胃之氣以瀉火；白術苦甘溫，除胃中濕熱，當歸和血脈為之佐；清陽陷于下，故用氣清味薄之柴胡、升麻為使，引芪、參等甘溫之氣上升，升舉下陷之清氣還于脾胃，也使少陽生發(fā)之氣上煦心肺，可見甘溫除熱劑正是為補氣升陽降濁而設。李東垣創(chuàng)立的甘溫除熱法進一步發(fā)展了扶正祛邪理論，為治療正氣虛損引起的假熱證拓展了新的思路。筆者在臨證運用中，對于脾胃氣虛證的治療，每于補脾升陽方中少佐黃柏、丹皮，更有利于降陰火，陰火的潛降又有助于脾胃陽氣的升發(fā)。

總之，陰火理論是東垣脾胃學術思想的重要組成部分，它貫穿于補土學說理法方藥